变更及增项申请表.docVIP

变 更 及 增 项 申 请 表 申请类别 申请单位（公章） 填表日期 楚雄州卫生局制 填 写 说 明 1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理； 2、申请表封面“申请单位”处加盖公章； 3、、申请表填写完毕后连同申报材料一并交给指定卫生监督机构； 4、填写申请表须用钢笔或碳素笔，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写； 5、申请变更单位名称或地址，“申请单位”“单位地址”栏填写原来的名称； 6、申请书一式一份。 申请单位 卫生许可证号 申请单位地址 电话 联系人 电话 申请变更　□ 申请增项　□ 变更填写栏 申请变更项目 变更理由 原名称 拟变更名称 增项填写栏 申请增加项目 原有项目或产品 拟增加项目名称和规格： 申 请 需 提 供 资 料 所附资料： 保 证 书 申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法人代表（负责人）签名： 申请单位 （公 章） 年 月 日 年 月 日 行业主管部门意见 （公 章） 年 月 日 正式受理申请日期： 年 月 日 卫生监督员： 卫 生 监 督 机 构 初 审 意 见 初审意见 现场审核意见： 卫生监督员： 年 月 日 科室负责人： 年 月 日 许可科审核意见： 审核人： 科室负责人： 年 月 日 年 月 日 所领导意见： 所领导： 年 月 日 批准变更/增项的项目： 卫生局主管科室审核意见： 负责人： 年 月 日 局领导审批意见： （公章） 局领导： 年 月 日 变 更 日 期 及 编 号 卫生许可证编号： 变更日期： 年 月 日 许可项目： 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 备注