扩张型心肌病护理查房因.docVIP

Xx医院 教学查房记录表 病区：心内科 主查老师： 职称： 医师 记录同学： 床位： 住院号：---------- 诊断：扩张型心肌病 参加人员： 时间： 查房主要分析内容：病例特点：患者，男性，岁，已婚，“活动后胸闷气促5年，加重3天。”入院。查体：T：37℃，P：bpm，R：2bpm，BP：1/88mmhg，神志清，精神尚可，呼吸稍促，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇无发绀，两肺呼吸音对称，两肺闻及湿性啰音，心律齐，率约次/分，各瓣膜区未及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音不亢，双下肢浮肿。?心电图提示V1-V4?ST段，V4-V6可见小q波。 脑利钠肽（NTproBNP)：↑pg/ml；血气分析：酸碱度：7.↑；二氧化碳分压：3.14↓KPa；氧分压：.32KPa；急诊生化：钾：3.6mmol/L；肌酐：110umol/L；肌酸激酶肌酸激酶同工酶肌钙蛋白I；急诊血常规/CRP：白细胞：2.6↑*10^9/L；中性粒细胞百分率：.8↑%；C-反应蛋白：↑mg/L。III级 肺部感染。 鉴别诊断：?1、冠心病，心绞痛患者胸闷，嗜烟史，活动后胸闷，但是两肺未见异常体征，可查心电图伴有ST抬高或压低等动态演变和心肌酶学升高等，心超可发现局部室壁运动减弱，本例需要心电图和心肌酶学的动态观察再进一步明确。?2.肺源性心脏病患者一般有慢性支气管炎，肺血管疾病等基础，临床表现以右心衰为主，此患者不相符.风湿性心脏病多相对年轻发病，典型患者可有风湿性关节炎等病史，心脏瓣膜听诊区可及相应杂音，心脏超声检查有助于明确。 一例扩张性心肌病护理查房 病例：A718床 裘福珍 主持人：戴玲护士长 主查人：黄艳 时间：2010年12月08日 参加人员：戴玲护士长，李自莉主管护师（带教老师），潘学英（带教老师），方英（带教老师），陈燕（带教老师），叶颖芳护师，赵梦祺护士，凌梦丽护士，吴欣怡护士 ，实习护士两人。 ?戴玲护士长：今天针对的病重病人—A718床进行护理查房，请床位护士黄艳介绍病人并进行评估。 黄艳护师：患者，女性，年龄：56岁，苏州人，因反复胸闷、气促10年余，再发加重1天于11-11 09:15入院，患者10余年前开始反复发作胸闷、气促，多于活动或劳累后出现，休息后可缓解，一年余前在我院住院诊治，诊断为“扩张型心肌病”， 11-11晨患者进食后出现上腹痛、呕吐胃内物一次，胸闷气急明显。入院诊断：1. 扩张性心肌病 2. 心律失常：房颤 完全性左束支阻滞 3. 高血压病2级 4. 心功能Ⅲ级,入院后予强心、利尿治疗，改善心功能治疗，目前患者仍偶有胸闷气促，主要是予米利农及多巴酚丁胺泵入改善心功能，泽通静推行利尿治疗及乐凡命行营养治疗。 护理体检示：T：36.2°C（腋） P76次/分 R 16次/分 Bp96/72 mmHg 24小时入量1200毫升，24小时出量2000毫升，肝颈静脉回流阳性。 Braden评分：18分，跌倒评分：2分 对该病人依次提出4个护理问题： 一：心输出量减少，措施：①，予半卧位，绝对卧床休息。②持续鼻导管吸氧3L/分。③定时巡视病房，发现病情变化及时汇报医生。④协助生活护理。 二：体液过多，措施：①监测患者体重及尿量。②观察水肿程度，限制饮水量，量出为入。③水中肢体予软枕抬高15-30°。 三：焦虑, 措施：① 病人出现不适时陪伴在病人身边，给予安全感。 ② 耐心解答病人的疑问，并积极进行健康指导。 ③ 与病人家属建立较好的沟通配合方式，避免患者产生不必要的顾虑 。 ④ 提供相同病情成功案例，注意正面引导效果，帮助患者树立信心 。 四：知识缺乏， 措施：① 向患者解释目前的治疗，护理措施。②指导饮食，活动及用药的目的及注意事项。③ 嘱其排便勿用力屏，必要时可加用缓泻剂 。戴玲护士长：大家对床位护士提出的护理诊断和措施有异议和补充吗？ 李自莉主管护师：根据床位护士的汇报和评估，我认为该患者有发生急性左心衰的可能，要注意出入液量的监测，控制补液的速度和量。 潘学英护师： 该患者要注意预防感冒，避免劳累，避免用力排便，避免情绪激动等，避免诱发急性心功能不全。 凌梦丽护士： 注意皮肤的护理，保持床单位清洁干燥，两小时翻身一次，避免拖拉拽，改变体位动作宜慢，注意合理使用静脉，及注意静脉炎的预防。 ?戴玲护士长： 扩张性心肌病目前呈发病率逐年上升的趋势，治疗及护理的重点在于减缓心脏功能衰退的进程，提高患者的生命质量，注重饮食，活动量及用药知识的指导及监测，做好生活护理，使患者的舒适度得到提高，并要注重与患者进行有效的沟通交流，及时