围术期肺栓塞的诊断和防治1教学幻灯片.ppt

围术期肺栓塞的 诊断和防治  解放军总医院三零四临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科  郭宝琛; 肺栓塞（pulmonary embolism,PE）： 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍的临床综合征 其中，83%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓塞症（pulmonary Thromboembolism,PTE） ; 栓子来源： 静脉血栓（83%）主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓 其它（17%）： 脂肪栓塞—骨折、骨科手术 （3%） 羊水栓塞—分娩 （1%） 气 栓—坐位头颅手术 （1%） 瘤 栓—下腔静脉瘤栓形成（13%）; 流 行 病 学;对肺栓塞的认识现状;发病率： 美国：每年65万名美国人发生PE （3.5‰） 6万人死于PE(高血压、心肌梗塞之后) 欧洲：年发病率0.5‰-1‰ 国内：缺乏详尽的统计数据（发病率低？） 欧美人种易发？饮食习惯不同？ 发病相近，误、漏诊过多？;死亡率（极高）; ;;;正常右室; 肺栓塞引起的血流动力学改变; PE的病理生理学变化： 肺血管床的横截面积突然减少加上神经体液因素和低氧血症所致肺血管痉挛，右心后负荷剧增，肺动脉高压，导致右心衰 肺血管痉挛、堵塞和体液因素所致肺血管收缩致V/Q比值失调，出现低氧血症 而左心前负荷降低，充盈不全，出现心源性休克;低氧血症的发生机制;肺动脉高压;;肺栓塞的病理生理学;临床表现及诊断;肺栓塞的临床表现;临床表现：取决于栓子的大小和肺血循环状态,无特异性临床表现 症状:突发呼吸困难、胸痛、晕厥 呼吸困难——多为靠近中心部的PE引起 胸 痛——远端栓子刺激胸膜所致 晕 厥——脑动脉供血减少、心律失常、 迷走反射;体征: 呼吸频快(16次/分) 心动过速(100次/分) 低血压 肺动脉第二音亢进 紫绀 全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱 因的低氧血症、循环异常; 生化学检查: 乳酸脱氢酶升高 白细胞增加、血沉加快 凝血及纤溶系统异常 血浆D-二聚体 ;D-二聚体（D-dimer）; 溶栓二聚体（D-Dimer,D-D） D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物???升高提示体 内血栓存在，正常参考值为500μg/L。 D-D诊断PE敏感性高，特异性低，不能区分PE、 深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等。 可作为临床初步筛查试验，D-D阴性基本可排 除PE。 临床上观察疗效的一个指标，D-D下降提示临床 治疗有效。 ;动脉血气分析: 低氧血症 肺泡-动脉氧分压差增大; X线胸片 肺血管征象改变-近端肺动脉扩张,扩张的肺动脉突然变细;肺血流减少、透光度增加 患侧膈肌抬高 肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改变 有近20%患者X线胸片无异常发现;心电图 ; 上述异常心电图尤其应注意与冠心病不稳定性心绞痛、心肌梗塞鉴别： 年龄较大的急性肺栓塞患者，如果有胸痛，同时心电图一些导联出现T波改变，易首先考虑为“冠心病、心绞痛”，但是肺栓塞多伴有不同程度的呼吸困难，血气分析及放射性核素肺扫描常常能有助于诊断 由于PE心电图表现呈一过性，因此应该动态观察心电图变化;超声心动图; CT检查(螺旋CT); 螺旋CT诊断肺栓塞的征象 直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗塞及轨道征 间接征象：主肺动脉、左、右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支，肺灌注期马赛克征，肺梗死灶等 螺旋CT正常不能除外亚段水平 的梗塞; 放射性核素肺扫描 肺灌注显像:静脉注射放射性核素标记微粒,显像为局部的血流缺损(敏感性高、但特异性低) 肺通气显像:吸入放射性惰性气体,显像为无通气缺损 两者相结合,提高诊断率; 磁共振（MR） 造影增强磁共振血管成像（MRA）可较清楚地显示肺动脉7-8级分支内的栓子 部分学者认为MRA+CTA将共同取代X线肺动脉造影而成为PE的“金标准” ;肺血管造影（PE诊断的金标准）; 肺动脉造影诊断依据 肺血管截断或固定的管腔内充盈缺损； 局限性肺叶或肺段区血管纹理减少，呈局限性的少血透亮区； 肺动脉和静脉血流减少、消失、延迟； 血管“修剪征”：肺段区域内有多发小栓子。 后3项为间接征象，其诊断价值尚有待证实; ;D-dimer; 治 疗;目的和原则;