危险化学品建设项目简化程序审查申请表.docVIP

危险化学品建设项目简化程序审查申请表（试行） 申请单位名称 地址 邮编 经济类型 法定 代表人 项目负责人 联系人 电话 手机 项目名称 项目投资金额（万元） 项目地址 项目类型 □新建 □改建 □扩建 □生产设施 □储存设施 土地性质 自有□ 租赁□ 承包□ 规划许可情况 规划许可文件：有□ 无□ 是否对现址生产规模有限制：有□ 无□ 建设项目审批（核准、备案）部门及文件号 编制安全技术意见书的评价单位 资质证书编号及资质等级 项目设计单位 资质证书编号及资质等级 建设项目主要内容、工艺及技术来源 生产（储存）的危险化学产品（包括副产、中间产品）品种、能力的前后变化情况 项目实施前 项目实施后 品种 能力 品种 能力 安全 评价机构意见 对照省局文件，该建设项目与“危险化学品建设项目简化程序”范围的符合性鉴别意见： 主要负责人签字： 年 月 日（公章） 申请 单位 承诺 本单位提供的资料，填写内容真实可靠。经安全评价机构鉴别本项目符合省局“危险化学品建设项目简化程序”范围和要求，特此申请按“建设项目安全许可简化程序”履行本项目“三同时”手续。 法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日（公章） 危险化学品建设项目简化程序安全审查表（试行） 申请单位名称 项目名称 项目类型 □新建 □改建 □扩建 □生产设施 □储存设施 审 核 内 容 栏目 符合性 备 注 1．项目是否符合省局建设项目简化程序范围 □ 2．申请表填写内容是否完整并符合要求 □ 3．是否符合选址要求 □ 4．建设单位是否持有工商行政管理部门颁发的营业执照或者企业名称预先核准通知书 □ 5．建设项目是否经相关部门审批（核准、备案） □ □ 6. 安全评价机构资质是否符合要求 □ 7．安全评价机构是否出具项目符合“危险化学品建设项目简化程序”范围的鉴别意见 □ 审 核 人 意 见 审核人（签名）： 年 月 日 处 （科） 室 意 见 负责人（签名）： 年 月 日 审 查 机 关 意 见 签名： 年 月 日