欧洲肝病学会慢性乙型肝炎临床管理管理.docVIP

EASL临床实践指南：慢性乙型肝炎病毒感染的管理 前 言 对乙肝病毒感染的自然史的认识和对其所致疾病可能的治疗一直在不断进展中，自上一个2008制定并于2009年早期发表的EASL临床实践指南（CPGs）以来[1]，已获得更多新的资料。本稿旨在更新优化慢性HBV感染管理的建议。CPGs不充分介绍预防包括疫苗接种。另外，尽管认识越来越深入，但不确定的领域仍然存在，因此临床医生、患者和公共卫生管理者必须在不断变化的证据的基础上，做出选择。 本欧洲肝病学会临床实践指南的目的是对优化慢性乙型肝炎管理的建议进行更新。本指南不涉及预防和疫苗接种。对治疗的明确论述尚存在一些困难，因而仍存在一些不确定的地方。在目前，临床医师、患者以及公共卫生当局还必须继续在不太成熟的证据的基础上作出选择。 背 景 流行病学和公共卫生负担 大约占世界人口的1/3的人们存在既往或现在感染HBV的血清学证据，3.5-4亿人为慢性HBV表面抗原（HBsAg）携带者。慢性HBV感染的疾病谱和自然史是多种多样的和不断变化的，从非活动携带状态到进展型肝炎，后者可以演变为肝硬化和肝癌[2-4]。每年死于HBV相关的末期肝病或肝癌的人数超过50-100万，而且目前有5-10%的患者接受肝移植[5-8]。宿主和病毒因素以及与其它病毒尤其是HCV、HDV或HIV的共同感染、以及其他合并症如酒精滥用、肥胖等都能影响HBV感染的自然史以及抗病毒治疗的疗效[2-8]。CHB可以表现为HBeAg阳性乙型肝炎或HBeAg阴性的CHB。在过去的十年内，随着HBV感染的人口老化，HBeAg阴性的CHB的流行率明显增高，而且在许多地区包括欧洲，已成为慢乙肝的主要类型 [4,9,10]。慢性乙型肝炎的发病率和死亡率与持续的病毒复制和向肝硬化和/或肝癌（HCC）的进展有关。没有治疗的慢性乙型肝炎患者的纵向研究表明，肝硬化5年累计发生率从8%到20%。未经治疗的代偿期肝病5年肝功能失代偿累计发生率大约是20%[2-4,11-13]，未经治疗的失代偿期肝硬化患者预后较差，5年生存率仅有14-35%[2-4,12]。全球原发性肝癌发病率升高，多数是因为HBV和/或HCV的感染，目前仍然占最常见肿瘤的第五位，占所有癌症患者的5%左右。慢性乙型肝炎患者中HBV相关性HCC的年发病率较高，肝硬化一旦诊断，HCC的年发病率可以高达2%到5%[13]。然而HBV相关的HCC的发生率因地而异，而且与基础的肝病阶段相关。然而，HBV相关HCC的发生率随地区分布而不同，并与肝病的基础阶段和可能暴露的环境致癌因素如黄曲霉毒素相关。人口流动和迁移正改变着该病在欧洲或其他地方少数几个地区流行率较低国家的流行情况和发病率。为降低这种疾病的全球负担，需要动用大量的医疗资源。 自然史 慢性乙型肝炎是一个动态过程，其自然史可被概括的分为五个阶段，但这却并非必然连续的。 （1）“免疫耐受期”的特征是HBeAg阳性、HBV高水平复制（以血清HBV DNA反映）、转氨酶正常或低水平、轻微或没有肝脏坏死炎症以及没有或仅有缓慢的肝纤维化[2,3,6.8]。在此阶段，HBeAg自发的阴转的几率较小。在围产期或生命早期感染的个体此期较常见而且时间更长一些。由于病毒水平较高，这些病人具有高度传染性。 （2）免疫活动期的特征是HBeAg阳性、低水平病毒复制（以血清HBV DNA低水平为表现）、转氨酶水平升高或波动、中重度的肝脏坏死炎症活动以及与前期对比更为快速进展的肝纤维化[2-4,6,8]，此期可发生于免疫耐受期之后（免疫耐受的部分破坏）的数年，而对于成年期感染的患者来说，此期可能更为频繁和/或更迅速的到达，并伴有特异性抗HBV免疫的成熟。此期可能持续数周或数月。HBeAg自发性阴转率增高，此期以血清学转换为抗HBc为终点。 （3）“非活动的HBV携带状态”发生于HBeAg向抗-HBe之后，其特征为极低或检测不到的血清HBV DNA水平、转氨酶正常。确定一名患者为非活动的HBV携带需要至少随访一年，期间至少每3-4个月复查一次丙氨酸氨基转移酶（ALT）和HBV DNA水平。ALT水平应保持持续在正常值范围内（传统的临界值为40IU/L）[14]、HBV DNA应低于2000IU/ml。然而，部分非活动携带者HBV DNA可高于2000IU/ml（通常低于20 000IU/ml）伴持续正常的ALT水平[14-17]。HBV DNA低于2000IU/ml但ALT升高的患者通常建议给予肝组织学检查以鉴别肝损害的原因。作为对免疫控制的结果，这种状态标志着良好的远期预后，绝大部分患者发生肝硬化、HCC的风险均较低[18-20]。在持续数年的HBV DNA检测不到的情况下，可以出现自发的HBsAg阴转或出现HBsAb血清学转化，每年发生率为1-3%[15]。另