电子病历基本数据集-重庆卫生信息中心.pdf

ICS 11.020 C 07 WS 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 行 业 标 准 WS XXX—2012 电子病历基本数据集 Basic dataset of electronic medical record （征求意见稿） 2012 - XX - XX 发布 2012 - XX - XX 实施 中华人民共和国卫生部 发 布 WS XXX—2012 目 次 前言 V 1 范围 1 2 规范性引用文件 1 3 术语和缩略语 2 3.1 术语 2 3.2 缩略语 2 4 数据集元数据属性 2 5 数据元属性 3 5.1 数据元公用属性 3 5.2 数据元专有属性 4 5.2.1 电子病历基本数据集--病历概要 4 5.2.1.1 患者基本信息子集 4 5.2.1.2 基本健康信息子集 6 5.2.1.3 卫生事件摘要子集 6 5.2.1.4 医疗费用记录子集 8 5.2.2 电子病历基本数据集--门（急）诊病历 9 5.2.2.1 门（急）诊病历子集 9 5.2.2.2 急诊留观病历子集 12 5.2.3 电子病历基本数据集--门（急）诊处方 16 5.2.3.1 西药处方子集 16 5.2.3.2 中药处方子集 18 5.2.4 电子病历基本数据集--检查检验记录 21 5.2.4.1 检查记录子集 21 5.2.4.2 检验记录子集 25 5.2.5 电子病历基本数据集--治疗处置——一般治疗处置记录 28 5.2.5.1 治疗记录子集 28 5.2.5.2 一般手术记录子集 30 5.2.5.3 麻醉术前访视记录子集 33 5.2.5.4 麻醉记录子集 36 5.2.5.5 麻醉术后访视记录子集 40 5.2.5.6 输血记录子集 42 5.2.6 电子病历基本数据集--治疗处置——助产记录 43 5.2.6.1 待产记录子集 44 5.2.6.2 阴道分娩记录子集 46 5.2.6.3 剖宫产记录子集 51 5.2.7 电子病历基本数据集--护理——护理操作记录 56 I WS XXX—2012 5.2.7.1 一般护理记录子集 56 5.2.7.2 病重（病危）护理记录子集 58 5.2.7.3 手术护理记录子集 60 5.2.7.4 生命体征测量记录子集 63 5.2.7.5 出入量记录子集 65 5.2.7.6 高值耗材使用记录子集 67 5.2.8 电子病历基本数据集--护理——护理评估与计划 68 5.2.8.1 入院评估子集 69 5.2.8.2 护理计划子集 72 5.2.8.3 出院评估与指导子集 74 5.2.9 电子病历基本数据集--知情告知信息 75 5.2.9.1 手术同意书子集 75 5.2.9