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中国凹土都梁香兰奖 推 荐 表 推荐单位 人选姓名 工作单位 中国凹土高层论坛组委会 制 二O一 年 月 日 填 表 说 明 1.本表需打印完成，可到中国凹土网站（/）下载。 2.专业专长：现所从事的研究领域或专业。 3.成果类型：从以下三项中选择一项：（1）学术研究，（2）技术实践，（3）推广普及。 4.社会职务：指担任省级以上学术和社会职务。 5.简历：从大学开始填写，大学期间须填写所学专业及所在院、系。 6.曾获奖励情况：指省部级以上科技奖励和荣誉称号。 7.获承担项目情况：包括近5年已完成和正在开展的各类项目。 8.工作单位意见：指被推荐人工作单位对被推荐人的德、才、绩评语。 9.推荐单位意见：指负责向领导工作委员会办公室推荐人选的单位对该人选的明确意见。 12. 备注：表格中未包括的需说明的事项，可填入备注栏内。 姓 名 性 别 照 片 出生日期 民 族 学 历 学 位 籍 贯 省 市（县） 党 派 专业技术职务 行 政 职 务 专业专长 所属二级学科 工作单位 单位性质 □高等院校 □科研院所 □国有企业 □民营企业 □外资企业 □事业单位 □政府机关 □自由职业者 □其他 单位地址 邮政编码 单位电话 传真号码 住宅电话 电子信箱 身份证号码 手 机 在国内外学术 团体任职情况 社会职务 简 历 何年何月至何年何月 在何单位（学校）任何职（读何专业） 曾获奖励情况 获奖时间 奖项名称 奖励等级（排名） 授奖部门 承担项目情况 年度 基金种类 基金项目名称 金额 排名 主要成就和贡献 主要科学发现、技术创新或技术推广要点 发表论文、专著的情况 科技成果应用情况或技术推广情况 （请附有关证明材料） 声 明 本人对以上内容及全部附件材料进行了审查，对其客观性和真实性负责。 被推荐人签名： 年 月 日 工 作 单 位 意 见 推 荐 单 位 意 见 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 以下由评审机构填写 学 科 评 审 组 意 见 负责人签字： 年 月 日 评 审 委 员 会 意 见 负责人签字： 年 月 日 审 批 意 见 领导工作委员会 年 月 日 备 注 附 件 公开发表的主要论文及专著（论文限3篇、专著限1本） 主要科技成果目录 被他人引用的论文、专著证明 技术鉴定证书及知识产权证明 技术应用证明 获得表彰奖励证明· 候选人先进事迹材料（1500字以内） 8.其他材料。