2015ESMO结直肠癌指南更新解读演示课件文.pptxVIP

2015ESMO结直肠癌指南更新解读 ——mCRC整体治疗策略的优化之路广东医学院附属医院肿瘤中心李土华参考资料参考资料2015年更新的mCRC指南，其核心内容是什么？与2014版相比，又改变了什么？改变1：疾病分类代替患者分组1. 不再使用传统的分组方法。因为分组的主要依据，除了转移瘤可切除性这个核心标准（甄别组0与其他组别）外，还纳入了肿瘤进展快慢、肿瘤相关症状等因素（甄别组2和组3），而后面这两个因素主要是肿瘤生物学行为的外在体现，从而使得临床界定变得异常困难，因为，目前尚未有公认的标准在肿瘤初诊时对其生物学行为做出准确预判。这也是传统ESMO患者分组的局限之处。ESMO2014版mCRC分组将mCRC分为两大类：局限性mCRC和广泛性mCRC寡转移性疾病（oligometastatic disease(OMD) ：OMD是近几年在肿瘤学领域新兴的一个名词，与中文“寡”对应的“孤立”意思并不同的是，肿瘤学领域的寡转移，业界的定义一般指转移灶数目少于5个的特殊时期，其含义是指肿瘤转移过程中的一种中间状态,它是介于局限性原发瘤及广泛性转移瘤之间生物侵袭性较温和的阶段。新版ESMO指南用“疾病分类”来取代“患者分组”，一方面更加客观，临床实践中更具可操作性，另一方面，新的疾病分类对治疗目标和临床治疗策略具有更强的指向性：局限性mCRC治疗目标是达到治愈意向的无瘤状态（NED），更要考虑局部治疗，而广泛性mCRC则更要以全身治疗为主，主要目标是疾病控制。遗憾的是，ESMO指南中并没有对OMD进行详细阐述，因此，指南中何为局限性何为广泛性疾病，是不是以5个转移瘤为标准？并不是十分清晰。改变2：患者状况分类新版指南更加强调患者本身因素，根据年龄、体力状态、器官功能及合并症等情况将其分为临床适合(fit)和不适合(unfit)两类。且在这两类之间还存在临床不适合但能仍从临床治疗中获益的中间类别，继而根据患者分组制定后续诊疗策略。1. 局限性mCRC（OMD）核心是选择最佳的围手术（或局部治疗）期治疗方案。所有患者首选应该面临的问题就是“是否适合进行初始手术/局部治疗”？并依此而进行后续的相关治疗局限性mCRC（OMD）处理流程需要强调的是，新版指南中一旦将疾病归为局限性mCRC（OMD），即意味着患者的治疗目标将是通过手术/局部治疗±全身化疗达到NED，除非是在进行局部治疗前疾病已经进展为广泛期疾病。也许这正是2015版ESMO指南将该类疾病单列的重要意义所在：只要肿瘤转移局限，均应积极争取根治。1）初始可切除者：a) 治疗目标：维持NED，争取治愈b) 治疗策略/方法：手术+围手术期化疗（术前新辅助和/或术后辅助）而对于围手术期治疗模式的选择，2015版指南做了比较大的更改，明确提出要从“手术技术标准”和“肿瘤学预后因素”两个维度进行考量。其中手术技术分为“容易切除”和“困难切除”两个标准。肿瘤学预后信息则分为“极好”“好”和“差”三个标准肿瘤学预后信息主要衡量参数涉及肿瘤生物学行为，目前最好的还是复发风险评分的五个参数：转移瘤数目、大小、转移瘤出现的时间、原治疗目标发瘤区域淋巴结是否转移及血CEA（癌胚抗原）水平。总体来说，越容易切除、预后越好的肿瘤越不需要围手术化疗，尤其是术前化疗；反之，切除越困难、预后越差的患者，不但需要术前化疗，而且化疗方案的强度也应增强，而不仅仅局限在FOLFOX。可切除肝转移患者的治疗是否需要术前新辅助治疗？新辅助化疗的潜在风险在于化疗造成的肝损害会增加肝切除术后的合并症的发生，如化疗无效，造成肿瘤进展，会使患者失去手术切除的机会，另外若化疗后肝转移病灶消失，手术可能达不到 Ｒ0 切除。ESMO 对可切除肝转移患者的意见是，具备以下 1 个以上复发高危因素，则推荐进行新辅助化疗: ( 1) 多个转移灶; ( 2)转移灶直径≥5 cm; ( 3) 原发肿瘤淋巴结阳性; ( 4)原发肿瘤切除至出现肝脏转移的时间小于 12 个月;( 5) 癌胚抗原( CEA) 值升高。对于具有复发高危因素的肝转移灶可切除患者，可先给予 2 ～ 3 个月( 4 ～ 6 个周期) 新辅助疗后再手术切除。在 4 周期内及时复查，对于化疗效果较好、病灶迅速减小的患者应尽快行手术切除，以减少并发症的发生，避免继续化疗导致病灶消失。在没有高危因素的情况下，推荐手术直接切除。尤其单发、直径小于 2 cm 的肿瘤，为避免上述情况发生而贻误手术，可采用先手术然后辅助化疗的治疗方案。对于初始可切除的患者，FOLFOX 方案是围手术期标准新辅助化疗方案。在可切除结直肠癌肝转移的 K-ras 基因野生型患者中，如在手术前后应用化疗联合西妥昔单抗进行围手术期治疗，会导致无进展生存期缩短。对于未接受新辅助化疗的肝转移灶 Ｒ0 切除患者，术后可进