[临床医学]女性膀胱出口梗阻的诊断与治疗.ppt

女性膀胱出口梗阻的诊治 定 义 女性膀胱出口梗阻（Female bladder outlet obstruction，FBOO） 是指在有足够的强度与持续时间的逼尿肌收缩下产生一个弱的尿流，是一组由不同原因、不同发病机制所引起的膀胱出口梗阻综合征。 以往认为是少见疾病 近年研究表明，此病在泌尿外科就诊的女性患者中占6.5-9.6%；在具有下尿路症状的患者中占19.4-25.5% 确诊率不断提高， 相关研究不断增多 分 类 ↗器质性梗阻(解剖性) 按病因：膀胱出口梗阻 ↘功能性梗阻 膀胱颈梗阻(最常见) 按部位：尿道中远段狭窄(较少见) 尿道外口狭窄(较常见) 病因与病理 器质性梗阻 盆腔脏器脱垂（24-32%） 盆腔或尿道手术（14-29%） 尿道狭窄或纤维化（4-40%） 占位性病变 医源性梗阻 功能性梗阻（26-33%） 外括约肌痉挛 逼尿肌-括约肌协同失调 原发性膀胱颈梗阻 病因与病理 器质性膀胱出口梗阻的病理大致分为以下几类： ①平滑肌纤维增生肥大或持续高张力导致膀胱颈的僵硬； ②纤维组织增生(大量的平滑肌组织被弹性纤维组织代替) ； ③膀胱颈部尿道周围腺体的增生； ④膀胱颈部粘膜下炎性浸润与水肿，伴腺性或鳞状上皮化生； ⑤尿道外口粘膜萎缩、疤痕化，与损伤、雌激素水平下降等相关。 功能性膀胱出口梗阻：无异常解剖因素与病理改变存在， 但在逼尿肌有效收缩时膀胱颈及功能性尿道不能有效开放。 文献报道该病可占女性下尿路梗阻患者的20％以上。 Euro Urology 2002，41，214～219 病因与病理 外括约肌痉挛症： 可能与泌尿生殖系统感染有关。 局部因素如炎症、疼痛、性交创伤等可导致盆底肌肉( 包括外括约肌) 痉挛，逼尿肌受到反射性抑制，最终发展成为外括约肌痉挛症。 病因与病理 逼尿肌—尿道外括约肌协同失调 又称为失调性排尿, 由Hinman等人于1973年首先提出，故又称为Hinman综合征。 尿动力学的表现与神经源性膀胱的逼尿肌和外括约肌协同失调相同，横纹肌括约肌存在不随意收缩，并无神经系统异常。 排泄造影表现为膀胱颈口开放良好，尿道中段不开放。 病因与病理 原发性膀胱颈梗阻(PBNO) 表现为逼尿肌正常收缩的情况下膀胱颈不能正常开放，占女性排尿梗阻的16%。 可能的原因： ①膀胱颈部的平滑肌增生或胶原成分的沉积； ②后尿道平滑肌的持续高张力导致膀胱颈的僵硬； ③α肾上腺素能受体量或对肾上腺素敏感性增加导致排尿时膀胱颈不能松弛开放。 临床表现 排尿期症状： 排尿困难、尿不尽感 尿线无力或滴沥：提示梗阻在膀胱出口近端 尿线细而远：提示梗阻在膀胱出口远端 假性排尿困难：感觉过敏，在膀胱近乎空虚情况下排尿 残余尿增多 排尿终末逼尿肌持续收缩 储尿期症状： 尿频尿急、夜尿次数增多 逼尿肌不稳定 膀胱有效容量减少 残余尿增多，继发感染 精神因素 膀胱敏感性增加 晚期临床表现 尿潴留 充溢性尿失禁 肾积水 肾功能不全 诊 断 需明确三个问题： 有无梗阻？ 梗阻的部位？ 梗阻的性质？ 诊断 主要依据客观检查 症状的参考价值低 症状评分与尿动力学结果相关性很差 经尿动力学诊断的FBOO患者中，如果只考虑主诉，会有77%患者被漏诊 主诉有排尿困难的女性患者，尿动力学检查有FBOO的患者仅占36% 诊断 病史与体检： 全面了解病人的药物、手术、妇产科学、神经病学、泌尿外科学方面的病史。 要特别注意阴道与骨盆的系统检查，如阴道粘膜有无萎缩、有无盆腔脏器突垂以及骶神经的运动和感觉功能。 引起排尿困难的常见非泌尿科用药 诊断(检查) 诊断 尿动力学评估 是诊断FBOO的主要依据 尿流率 压力—流率测定 尿道压力测定（UPP） 排尿期尿道压力测定（MUPP） 影像尿动力学 肌电图 需注意：现有的尿动力学梗阻诊断标准都是基于男性的研究，不能完全适应女性 尿动力学诊断 单纯尿流率＋残余尿量 是初步判断膀胱尿道功能最常用最简便的指标，但是不能了解逼尿肌的收缩情况。