[临床医学]张小宁 2010中国缺血性脑卒中指南解读.ppt

2010中国缺血性脑卒中诊治指南解读 新疆医科大学第一附属医院 神经内科 张小宁 内容 新疆地区脑血管病调查结果 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 小 结 1、维、汉两民族在脑卒中发病年龄上无差异。 2、脑卒中相关危险因素高血压是第一位，糖尿病为第二位，高血脂第三。 3、脑卒中以缺血性卒中占2/3,亚型是以腔梗和大动脉硬化型脑梗为主。 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 一、院前处理 关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院 急诊室诊断及处理 由于急性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估并且诊断至关重要， 医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能先处理和收治脑中患者。 急性缺血性脑卒中的诊断流程 评估和诊断 ⑴对疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查。 ⑵在溶栓等治疗前，应进行头颅CT检查。 ⑶应进行血液学、凝血功能和生化检查。 ⑷所有脑卒中患者应进行心电图检查。 评估和诊断 ⑸用神经功能缺损量表评估病情程度。 ⑹应进行脑血管病变检查（但在症状出现6h内，不过分强调此类检查)。 一般处理 吸氧与呼吸支持 心脏监测与心脏病变处理 体温控制 血压控制 血糖控制 营养支持 血压控制 准备溶栓者，应使收缩压180mmHg舒张压100mmHg。 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压200mmHg或舒张压110mmHg可予谨慎降压治疗。 有高血压史者可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药。 脑卒中后低血压者应积极寻找原因，必要时给予扩容升压措施。 特异性治疗 溶栓 溶栓分为静脉溶栓和动脉溶栓。 溶栓是目前最重要的恢复血流措施。 我国目前使用的主要溶栓药：重组组织型纤溶酶原激活剂(rtpA)和尿激酶（UK) 。 有效抢救半暗带组织的时间窗为：4.5或6h内。 溶栓推荐意见 对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证筛选患者，尽快静脉给予rtpA溶栓治疗。 发病6h内不能使用rtpA者可考虑使用UK （Ⅱ级推荐，B级证据） 。 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。 发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中而且不适合静脉溶栓的患者，可经过严格选择后在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。 抗血小板推荐意见 不符合溶栓且无禁忌者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d）。 溶栓者，抗血小板药物在溶栓后24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。 不能耐受者，可给予氯吡格雷等抗血小板药物（Ⅲ级推荐，C级证据）。 抗凝 大多数患者不推荐无选择早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险，效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）。 特殊情况下溶栓后还需抗凝者，在溶栓24h后使用抗凝（Ⅰ级推荐，B级证据）。 降纤 不适合溶栓并经过严格筛选的患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗 （Ⅱ级推荐，B级证据） 。 扩容 一般患者不推荐扩容（Ⅱ级推荐，B级证据） 。 低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿，心功能衰减等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。 急性期并发症的处理 脑水肿与颅内压增高 出血转化 癫痫 吞咽困难 肺炎 排尿困难与尿路感染 深静脉血栓形成 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 卒中单元 卒中单元 推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入到 卒中单元接受治疗， 或神经内科病房接受治疗。 2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 应该何时启动二级预防？ 二级预防应该从急性期就开始实施 ——2010中国缺血性卒中TIA指南 二级预防应该从急性期就开始实施 二级预防 缺血性卒中/短暂脑缺血发作二级预防指南 缺血性卒中的病因和发病机制 动脉源性卒中的二级预防 中国急性脑血管病事件登记(RACE)数据库ESSEN效度分析 2007年8月-2008年7月 全国132个医院前瞻性连续登记研究 随访时间点：发病后十二个月 终点事件 卒中事件复发：致死性+非致死性 联合血管事件：卒中复发+其他血管 Take home message 病因诊断是二级预防实施的前提 急诊室是二级预防的第一战线，尽早