[临床医学]机械通气临床应用中的一些问题05-4.ppt

机械通气中的一些问题 问 题： 有创正压通气（invasive positive-pressure ventilation，IPPV）应用的指证； 撤机和拔管； IPPV在不同疾病和临床情况下的应用。 上机和撤机均有利弊权衡，时机选择问题 上机：利——呼吸支持，为纠正呼衰病因 创造条件和赢得时间 弊——机械通气并发症的潜在危险 撤机：过于积极——增加失败率，重新插 管增加感染率和死亡率 过于保守——增加撤机成功率，但 增加住院时间，费用、依赖发生率 一、有创正压通气（IPPV）应用的指征 机械通气的目的 机械通气的适应证和应用时机 1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼肌肉疾病 2.肺胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病、胸部创伤 3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停 4.过度通气疗法：脑水肿 5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理和呼吸支持 1973年有创正压通气（invasive positive-pressure ventilation，IPPV）广泛用于临床已30多年，但最基本的问题：具体到某个病人，什么时候应该进行气管插管和建立IPPV？这一基本问题还没有完全解决。 成人应用机械通气的生理学指标 通气力学 呼吸频率 35次/min 每分通气量 3或20L/min 最大吸气压 20cmH2O(绝对值) 肺活量 15ml/kg 气体交换 PaO2(FiO20.6) 50mmHg PaCO2 50~60mmHg PaO2/FiO2 200 P(A-a)O2(FiO2=1.0 ) 350~450mmHg 这些指标不实用，有些指标是需要在肺功能室、患者自主呼吸情况下测定的，危重病患者难以配合和准确测出；有些指标是撤机指标，不一定适用于建立机械通气的情况；定这些指标时，CPAP和无创通气还没有广泛应用；此外，这些指标是“专家”的意见，没有循证医学的证明。 急性呼吸衰竭成人患者有创机械通气的适应证 不同疾病和临床情况下有不同的有创通气(Invasive positive-pressure ventilation，IPPV)的适应证。 (符合下列情况之一即有IPPV的适应证) 呼吸骤停或即将呼吸停止 呼吸骤停如果能及时插管，应用呼吸机，无疑对挽救病人有极大作用。“即将呼吸停止”判定比较困难，一般认为突然发生“叹气样呼吸、抽泣样呼吸、呼吸节律不等、呼吸暂停伴昏迷、呼吸微弱、极度烦躁难以控制、心率很慢、严重的低血压等情况，预示着呼吸即将停止，是紧急气管插管和机械通气的适应证。 COPD急性加重发生呼吸衰竭时 有 1.经鼻或面罩行NPPV； 2 种 选 择 2.IPPV。 COPD急性加重应用无创正压通气的标准（至少有以下2项） 中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌的应用和胸-腹矛盾运动 中至重度酸中毒（pH 7.30~7.35）和高碳酸血症（PaCO2 45~60mmHg） 呼吸频率25次/min COPD急性加重无创正压通气的排除标准（任何1项即可） 呼吸骤停 心脏血管功能不稳定（低血压、心律失常、急性心肌梗死） 嗜睡、意识障碍、高度不配合的患者 高度误吸的危险 粘稠或大量的气道分泌物 近期有面部或胃食管外科手术史 颅面的创伤，固定的鼻咽异常 高度肥胖 COPD急性加重应用有创通气的适应证 严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌的应用和胸-腹矛盾运动 呼吸频率35次/min 危及生命的低氧血症（PaO2 40mmHg或PaO2/FiO2200mmHg） 严重酸中毒（pH 7.25）和高碳酸血症（PaCO260mmHg） 呼吸骤停 COPD急性加重应用有创通气的适应证 嗜睡、意识障碍 心脏血管并发症（低血压、休克、心力衰竭） 其他并发症（代谢异常、脓毒症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液） 无创