[临床医学]病例讨论.ppt

* 遵医附院急诊科 寇雉 8649999 * 治 疗 一旦疑及或诊为本病，即应住院监护治疗。 治疗的目的 是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度和降低外周动脉压。 治疗目标 是使收缩压控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～75次/min。这样能有效地稳定或终止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。 分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。 * 遵医附院急诊科 寇雉 8649999 * 一、紧急治疗 ①止痛：用吗啡与镇静剂。 ②降压：对合并有高血压的病人，可采用普奈洛尔5mg静脉间歇给药与硝普钠静滴25～50μg/min，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止的临床指征。其它药物如维拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可选择。利血平0.5～2mg每4～6小时肌注也有效。此外，也可用拉贝洛尔，它具有α及β双重阻滞作用，且可静脉滴注或口服。 ③补充血容量：有出血入心包，胸腔或主动脉破裂者输血 * 遵医附院急诊科 寇雉 8649999 * 需要注意的问题 合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，因降压能使缺血加重，不可采用降压治疗。 对血压不高者，可用普奈洛尔减低心肌收缩力。 * 遵医附院急诊科 寇雉 8649999 * 二、巩固治疗 对近端主动脉夹层、已破裂或濒临破裂的主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全的患者应进行手术治疗。 对缓慢发展的及远端主动脉夹层，可以继续内科治疗。保持收缩压于13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，如上述药物不满意，可加用卡托普利25～50mg，3次/d，口服。 * 遵医附院急诊科 寇雉 8649999 * 三、手术治疗 Stanford A型（相当于Debakey I 型和II型）需要外科手术治疗。 Debakey I型手术方式为升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改良支架象鼻手术。(升主动脉＋主动脉弓人工血管置换术＋支架“象鼻”术) Debakey II型手术方式为升主动脉人工血管置换术。 如果合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉受累，同时需做主动脉瓣置换术和Bentall手术。(Bental1手术+主动脉弓人工血管置换＋支架“象鼻”术) * 遵医附院急诊科 寇雉 8649999 * 四、介入治疗 目前Stanford B 型（相当于DeBakeyIII型）的首选经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术治疗。(介入支架) * 遵医附院急诊科 寇雉 8649999 * 图片 * 遵医附院急诊科 寇雉 8649999 * 夹层破口段行人工血管置换术 * 遵医附院急诊科 寇雉 8649999 * 术 中 支 架 * 遵医附院急诊科 寇雉 8649999 * 主动脉夹层 * 遵医附院急诊科 寇雉 8649999 * 主动脉夹层伴右髂外动脉及股动脉栓塞 * 遵医附院急诊科 寇雉 8649999 * 术中所见动脉夹层 * 遵医附院急诊科 寇雉 8649999 * 谢 谢 ！ * 遵医附院急诊科 寇雉 8649999 * * 遵医附院急诊科 寇雉 8649999 * * 遵医附院急诊科 寇雉 8649999 * * 遵医附院急诊科 寇雉 8649999 * * 遵医附院急诊科 寇雉 8649999 * * 遵医附院急诊科 寇雉 8649999 * * 遵医附院急诊科 寇雉 8649999 * * 遵医附院急诊科 寇雉 8649999 * 主动脉夹层患者中约50％以上有高血压。尤其是长期和重度高血压可增加血流动力对主动脉壁的冲击，并使主动脉营养血管处于痉挛受压状态，引起中层平滑肌缺血、变性、坏死和弹性纤维断裂、纤维化及内膜破裂，最后形成夹层血肿。 如马方（Marfan）综合征、埃-当（Ehlers-Danlos）综合征、先天性主动脉缩窄、二叶主动脉瓣及二尖瓣脱垂等患者常有主动脉壁结缔组织遗传性缺陷，表现为主动脉中层胶原和纤维组织变性，继之发生囊性坏死和内膜缺乏支撑，易致内膜破裂和形成夹层血肿。 常发生于高血压、高血脂、高血糖和高龄患者，动脉粥样硬化斑块从内腔破溃，可形成夹层血肿。 严重主动脉外伤、炎症（梅毒性主动脉炎、系统性红斑狼疮等）、妊娠末期和介入性心血管诊疗操作时等，均可引起主动脉夹层血肿。 遵医附院急诊科 寇雉 8649999 * 遵医附院急诊科 寇雉 8649999 * 病 例 讨 论 遵医附院急诊科 * 遵医附院急诊科 寇雉 8649999 * 病 史 患者，女，65岁“因胸背部疼痛1-小时”于2011年03月23日我院急救车送入急诊抢救室。 患者1-小时前于家中突发胸痛，持续性。伴恶心，无呕吐。既往高血压病10+年（具体不详），无类似发作病史。 入院查：P 71次/分 R 22次/分 BP 271/164m