宜兰县各级学校及教保育机构因应新型流感停课通报单.docVIP

宜蘭縣各級學校及教保育機構因應新型流感停課通報單 機構名稱： （含各級學校、幼稚園、補習班及托育機構等） 地址： 縣 鄉鎮 市 市區 負 責 人： 本案聯絡人： 聯絡電話： - 總班級數： 班 總人數： 人 停課事由： 個案就讀班級：1. 該 班 人 數： 1. 人 2. 2. 人 同年級班級數：1. 班 該年級總人數：1. 人 2. 班 2. 人 目前感染人數： 人 首例個案發病日期： 年 月 日 參與決定停課之單位：（可複選） 校方（含園方） □校方家長代表 轄區衛生所 □衛生局 教育處 □社會處 停課日期： 年 月 日 復課日期： 年 月 日 填表單位： 填 表 人： 宜蘭縣各級學校及教保育機構因應新型流感停課感染人數監控表 機構名稱： （含各級學校、幼稚園、補習班及托育機構等） 地址： 縣 鄉鎮 市 市區 負 責 人： 本案聯絡人： 聯絡電話： － 停課日期： 年 月 日 復課日期： 年 月 日 環境清潔日期： 年 月 日 最後個案發病日期： 年 月 日 日期 發病人數 臨床診斷 痊癒人數 備註：本表單為停課至復課期間填寫 填表單位： 填 表 人： 學校名稱/班級：宜蘭縣 學校疑似群聚疫調單 日期：?C 喉 嚨 痛 頭痛 流 鼻 水 全 身 酸 痛 無 力 咳 嗽 噁 心 嘔 吐 腹瀉/次數 其 他 日期 就醫地點 醫 院 名 稱 住 院 日 期 出 院 日 期 疫調 日期 家中成員 安 親 班 共用空間 / 教室 1 2 3 4 5 6