有创机械通气的撤离AQ.docVIP

有创机械通气的撤离 (weaning)是一个缓慢、逐渐地降低呼吸支持的过程，而通常所说的撤机往往指各种撤离机械通气的方法，两者概念不同，容易混淆，前者更为严谨、准确。对大多数机械通气的患者来说，撤机后都能很快恢复自主呼吸，顺利脱机，但约有20%—30%的患者出现撤机困难，有的患者甚至出现严重的呼吸机依赖。总得来说，用来撤机的时间约占整个机械通气时间的40%，而在某些特殊疾病状态下(如慢阻肺患者)撤机时间可占总通气时间的60%左右。因此，正确地掌握撤机指征，评估和纠正各种影响撤机的因素，选择合适的撤机方法对提高机械通气的成功率具有重要意义。　　一、影响撤机的因素 　　撤机是否成功受三方面因素的影响：即合适的肺部气体交换、正常的呼吸肌功能和神经精神因素。由于当患者存在明显的氧合障碍时多不考虑撤机，因此严重的低氧血症不是撤机失败的常见原因。临床上，呼吸肌或呼吸泵功能的衰竭是撤机失败最常见的原因，而呼吸肌功能衰竭可由神经肌肉功能降低和/或呼吸肌负荷增加所致。 　　由呼吸力学异常引起的肺过度通气是造成呼吸肌力量和耐力下降的最主要原因。肺过度充气时，膈肌位置低平，曲率明显减低，肌肉纤维处于明显不利的初长位置。根据Laplace定律，此时膈肌张力不能有效地转换为跨膈压，导致膈肌功能障碍。 　　营养不良在危重病患者中十分常见，它可降低机体对低氧的通气反应，并使呼吸肌重量和厚度减低，从而降低呼吸肌的力量和耐力。当存在心输出量降低时，呼吸肌的供氧量也降低。酸中毒可降低膈肌的收缩力和耐力。各种代谢异常如低钙、低磷、低钾和低镁血症都影响呼吸肌功能。某些内分泌异常如甲状腺功能亢进或减退也能影响呼吸肌力量。在各种药物诱发的呼吸肌功能障碍中，糖皮质激素和肌松剂最受关注。大剂量激素可诱发急性肌病，在重症哮喘中发生率相当高，已引起临床重视。应用肌松剂的患者在停药后很长一段时间内可持续存在肌肉无力，都可能成为撤机困难的原因。此外，长期机械通气也可使呼吸肌发生废用性萎缩，导致撤机的困难。 　　在引起呼吸肌负荷增加的因素中，发热、疼痛、紧张、烦躁等原因都可增加通气需要，而在撤机过程中大量应用碳水化合物类营养物则可造成人为的通气需求增加，应避免发生。死腔通气过大及呼吸驱动异常增加时都可增加呼吸肌负荷。各种原因引起的呼吸道阻力增高和肺顺应性降低可增加呼吸功，容易产生呼吸肌疲劳。 　　应注意，精神因素在部分机械通气患者的撤机过程中有重要影响。有些病人在撤机后出现焦虑、恐惧、激怒和恐慌等精神症状，有的甚至产生明显的精神依赖，撤离呼吸支持可导致猝死。目前尚无法确定精神因素在呼吸机依赖中所起的作用究竟占多大成分。　　二、撤机的预测指标　　如何选择最佳的撤机时机是临床医生十分关心的问题，如过于保守延迟撤机则发生严重呼吸机相关并发症的机率增加，而过早撤机可影响患者的心肺功能和精神状态，甚至加重病情。一般来说，决定撤机的最基本条件是引起呼吸衰竭的原因消除且患者能够维持自主呼吸。除详细的临床评估外，某些客观检查有助于帮助作出撤机的决定，有时即便是经验十分丰富的呼吸治疗师和呼吸科医师单凭临床表现也会作出错误的判断，因此结合客观实验室检查有可能增加判断的准确性。但每一实验室指标又具有局限性，对撤机的判断存在假阳性和假阴性，因此需全面分析，综合判断。 　　常用的客观检查指标包括气体交换功能、肺通气功能、呼吸肌功能、呼吸驱动(P0.1)、呼吸浅速指数(f/VT)等，上述每一种指标仅反映肺功能的一部分，近来有人提出用能反应多种生理功能的综合指标(如CROP指数包括了肺动态顺应性、肺气体交换和呼吸肌肌力等，用公式表示为：CROP指数=Cdyn×PImx×(PaO2/PAO2)/f)预测撤机能克服单项指标的不足，提高预测准确性。常用的撤机预测指标见表1。 表1　预测成功撤机的生理学指标及其评价 注：阳性预计值表示，预测撤机成功，最终成功撤机　　阴性预计值表示，预测不能撤机，最终无法撤机　　假阳性表示，预测能成功撤机，但最终撤机失败　假阴性表示，预测撤机失败，但最终成功撤机 　　三、撤机技术　　1、撤机前准备： 　　对撤机困难的患者应镇定周密的撤机计划并由专人负责实施。注意如下几方面内容：　　(1)控制疼痛、发热、心律失常和感染；　　(2)纠正电解质紊乱和酸碱失衡，特别是当存在代谢性碱中毒时可抑制呼吸中枢，应补充氯和钾予以纠正；　　(3)注意镇静剂和肌松剂对呼吸肌功能的影响，撤机前应尽量减少镇静剂的用量；　　(4)保证足够的营养供应，避免输入大量碳水化合物，以免加重呼吸负荷；　　(5)做好患者撤机前的精神准备，减少对撤机的恐惧和担心；　　(6)彻底清除呼吸道分泌物，吸入支气管扩张剂降低气道阻力，减少呼吸功。　　　　2、自主呼吸撤机法：　　为