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胸腔积液的诊断与鉴别诊断的研究进展 胸腔积液是最常见的胸膜疾病。细菌性肺炎是导致儿童胸腔积液的主要原因，其次是心力衰竭、风湿病和转移性胸内恶性肿瘤。结核性胸腔积液也不少见，学龄儿童的渗出性胸腔积液多因结核引起。其他各种疾病如肾病综合征、肝硬化、营养不良、红斑狼疮、吸入性肺炎、尿毒症、胰腺炎、隔下脓肿和类风湿病均可致胸腔积液。同样肺部其他病原体感染如肺炎支原体、寄生虫、真菌和病毒感染也可导致。因此胸腔积液的及时正确诊断，对于改善患儿的预后具有重要意义。 [诊断] 　1、临床表现　患儿合并一定量的胸腔积液时，可有呼吸困难，呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。 　2、实验室检查　胸部X线和B超检查可对胸腔积液作出较为明确的诊断。胸腔穿刺抽到胸水就能肯定诊断。 [渗出液和漏出液的区别] 　胸腔积液的诊断较为容易，但积液病因的寻找有一定的困难。首先应判定积液是渗出液还是漏出液。这样就可为病因诊断提供线索，缩小诊断范围。两者的鉴别要点见表1。 表1　　渗出液和漏出液的鉴别要点 　　　　　　　　　漏出液　　　　　　　　　　　渗出液 病因　　　　非炎症所致　　　　　　　炎症、肿瘤或理化因素性刺激 外观　　　　淡黄，浆液性　　　　　　可为血性、脓性和乳糜性等 透明度　　　透明或微混　　　　　　　多混浊 比重　　　　低于1.018　　　　　　　　高于1.018 凝固　　　　不自凝　　　　　　　　　能自凝 粘蛋白定性　阴性　　　　　　　　　　阳性 蛋白定量　　＜25g/L 30g/L 细胞计数　　常＜100×106/L 500×106/L 上述指标繁杂且特异性不高，1972年Light提出的区分渗出液和漏出液的标准（Light标准）一直为大家普遍接受。Light标准是凡符合下列3条之一者可诊断为渗出液：①胸液和血清蛋白之比大于0.5；②胸液乳酸脱氢酶大于200IU/L；③胸液和血清乳酸脱氢酶之比大于0.6。但随后的20多年中，一些作者通过研究发现，该标准对于渗出液的诊断敏感性在96%以上，但特异性只有80%左右。为此该作者提出了修正标准：胸液和血清蛋白之比大于0.6；胸液乳酸脱氢酶大于280IU/L；③胸液和血清乳酸脱氢酶之比大于0.9。照此标准其特异性和准确性分别为93%、94%。 [漏出液的病因] 其主要病因有充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，上腔静脉阻塞，各种原因所致的肝硬化，肾病综合征，急性肾小球肾炎，严重的营养不良等。由于各种原发病的临床表现及实验室检查均有其特异性，故其病因诊断较为容易。 [渗出液的病因] 许多原因可导致渗出性胸腔积液。儿科领域中最常见的原因是感染性疾病所致，如结核病，细菌、病毒、寄生虫、霉菌和肺炎支原体感染；结缔组织病和恶性肿瘤也是其病因之一，如儿童类风湿病，风湿热，系统性红斑狼疮，恶性淋巴瘤，胸膜间皮瘤和其他转移性恶性肿瘤；同时其他疾病，如吸入性肺炎，胰腺炎，肝脓肿，膈下脓肿，尿毒症，血胸，乳靡胸，肺梗塞等。 [渗出液的鉴别诊断] 小儿胸腔积液性质大部分为渗出性胸腔积液，众多病因可以导致，临床表现多样，故病因诊断较为棘手，尤其是经不适当的治疗后诊断更为困难，常常需更多更广泛的检查方法加以鉴别。 积液性质 （1）浆液性胸腔积液　积液呈黄色，清或微混。是小儿胸腔积液中较常见的一种类型。各种病原微生物的感染是其最常见的病因。如细菌感染：结核性胸膜炎，细菌性肺炎，肺部的继发性感染等。病毒感染：腺病毒、疱疹病毒感染，传染性单核细胞增多症等。肺炎支原体或寄生虫感染：肺炎支原体肺炎，阿米巴病和肺吸虫病等。霉菌感染：球孢子菌病，新型隐球菌病等。也可见各种恶性肿瘤肺部或胸膜浸润所致。同时结缔组织疾病也可导致浆液性胸腔积液，如急性风湿热，系统性红斑狼疮等。 （2）脓性胸腔积液　多呈黄色、混浊，有时有凝块，离心后有分层。细菌感染是小儿脓胸最常见原因，其中金黄色葡萄球是其最主要细菌。一般脓液的性质与病原菌有关。金黄色葡萄球引起者，脓液极为粘稠，呈黄色或黄绿色。肺炎球菌引起者亦较稠厚并呈黄色。链球菌引起者脓液稀薄，呈米汤样。嗜血性流感杆菌在年长儿又常并发中耳炎及肺炎，而大肠杆菌和肺炎双球菌常见于婴儿。厌氧菌也可导致脓胸。有时结核杆菌感染也可有脓胸样的表现。 （3）血性胸腔积液　当胸腔积液中存在一定量的红细胞数时，其外观可呈红色或淡红色，如无损伤，多见于结核性胸膜炎和恶性肿瘤。肺吸虫病并发胸腔积液时也可呈血性胸水。 2、细胞学检查 （1）白细胞　渗出液中白细胞计数常500×106/L。分类中性粒细胞增多时提示为急性炎症和化脓性细菌感染，淋巴细胞为主多为结核性或癌性胸水，嗜酸性粒细胞增多见于寄生病和结缔组织疾病。 （2）肿瘤细胞　对原因不明或治疗效果不好的胸腔积液应注