腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻临床体会.docVIP

中华医药杂志 2004年第4卷第9期 临床医学 腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻临床体会 腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻临床体会作者：李苏明 欧丽梅 陈占斌 邓伟均 雷晓东 全文:　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的方法，提高粘连性肠梗阻的治疗效果。方法 回顾分析1999～2003年我院开展的利用腹腔镜治疗粘连性肠梗阻16例，在腹腔镜下用分离钳、分离剪或超声刀分离粘连，解除梗阻。结果 16例中成功14例，其中2例中转开腹，其中1例因肠管间及肠管与腹壁间广泛粘连而中转开腹，1例因探查未发现明显粘连，横结肠积气扩张而开腹探查，术后诊断为“结肠脾曲综合征”，单纯腹腔镜组无并发症发生，随访3～40个月，均无梗阻复发。结论 选择合适的粘连性肠梗阻病例行腹腔镜粘连松解术是安全、实用的，具有损伤少、出血少、探查范围广、术后恢复快及各并发症少的优点。 　　　粘连性肠梗阻是腹部外科常见疾患之一，分为先天性及后天性两种。后天性因素是粘连性肠梗阻的主要病因，腹腔异物、炎症、创伤、出血等因素的刺激可以产生广泛粘连（以腹部手术、感染性疾病等居多），但70%～80%是腹部手术引起的粘连 ［1］ 。粘连性肠梗阻保守治疗效果欠佳，传统的开腹手术再粘连发生率高，手术次数越多，粘连越严重，开腹手术多需做较长的切口，术后伤口疼痛，病人不愿活动，术后肠功能恢复时间长，再次粘连机会增加。我院自1999年3月～2003年12月利用腹腔镜技术为16例粘连性肠梗阻患者行腹腔镜探查，其中14例成功施行腹腔镜肠粘连松解术，取得了满意的效果，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 本组16例患者中，男7例，女9例，年龄22～68岁（平均43岁），均有手术史，既往手术种类:阑尾切除术6例，胆囊切除术3例，剖腹产术4例，卵巢切除术3例。 　　1.2 手术方法 均采用气管插管全麻，采用开放法在脐平面距原切口至少5cm脐上或下缘处作一长约1cm小切口入腹建立气腹，作为观察孔，压力15mmHg，根据粘连情况选择2～3个操作孔，进行粘连松解。采用无损伤抓钳，从瘪陷肠管处或回盲部逆行寻找，操作较容易，不受扩张肠管的影响。对于粘连带造成梗阻，短小的粘连带剪断即可，长的粘连带需切除，以防游离断端又重新形成粘连带，小肠与腹壁粘连成角及小肠、网膜与腹壁粘连者，用电凝分离剪、分离钳或超声刀分离与腹壁的粘连，如能用超声刀处理粘连将更加安全、有效，尤其游离肠管与肠管、肠管与腹壁的粘连，具有出血少、操作快等优点。术中注意腹腔镜各器械的更换交替使用，从不同的角度松解粘连。 　　2 结果 　　16例中1例术中发现肠管广泛粘连而中转开腹，1例镜下见未粘连，横结肠积气扩张而中转开腹，术后诊断:“结肠脾曲综合征”，其余14例成功施行腹腔镜肠粘连松解术。腹腔镜组全部病例术后第1天下床活动并恢复胃肠功能，并开始进食，术后第4～5天出院，无手术并发症，随访3～40人个月，未见梗阻复发。 　　3 讨论 　　腹腔镜肠粘连松解术具有微创、探查范围广、诊断正确及并可同时进行治疗的特点。传统的开腹肠粘连松解术由于行“大切口小手术”治疗，创伤大，术后肠功能恢复时间长，病人因惧怕疼痛而延迟下床活动，术后再发粘连性肠梗阻等并发症多，而腹腔镜肠粘连松解术与开腹肠粘连松解术相比具有以下优点:（1）微创，无须行大切口探查，切口疼痛轻，病人活动时间早，肠功能恢复时间早，可缩短住院时间;避免了开腹手术对肠管翻动、牵拉等机械各物理刺激;降低开腹手术中可能进入腹腔的异物污染，如来自手套的滑石粉等，从而减少粘连的复发。（2）探查范围广，可对腹腔进行全面探查，作出准确的诊断各定位，为进一步手术切口的选择及手术方案的制定提供重要依据。（3）可降低术后切口脂肪液化及感染的危险性，同时可避免切口疝的发生。术中注意事项:（1）第一个穿刺孔的选择非常重要，成功放置好第一个套管针，手术就成功了一半 ［2］ 。第1孔（观察孔）应距原切口5cm以上，并尽可能选在脐部周围。（2）常规采用开放法造气腹，经腹腔镜确定粘连部位再设计操作孔部位，3个穿刺孔的位置关系大概呈三角形，利于探查和操作，可根据需要交换腹腔镜与操作钳的位置。（3）探查时一定要使用无损伤抓钳，以防损伤肠管，尽量避免用电凝钩或电凝分离剪分离粘连。使用超声刀游离肠管与腹壁间的粘固连束带具有出血少、操作快、视野清晰和不易引起损伤的优点。（4）分离肠管腹壁粘连时，应遵循宁伤腹壁，勿伤肠管的原则，尽可能保留肠管壁的完整性。肠与肠之间的疏松粘连可分离，若为多处致密粘连或片状粘连以不分为宜，若为梗阻所在，确需分离时，应中转开腹手术，以免导致肠穿孔发生。腹腔镜肠粘连松解术的局限性:（1）有高度腹胀的各种 原因引起的肠梗阻宜开腹手术治疗。（2）腹腔镜只能观察脏器的表面，不