苗栗县泰兴国民小学个案辅导学生基本.docVIP

苗栗縣泰興國民小學個案輔導學生基本資料 個案姓名 性別 □男 □女 出生日期 年 月 日 籍貫 苗栗縣 班 級 年 班 身分證字號 家長或監護人 職業 聯絡地址 電話 重要關係人 關係 聯絡地址 同上 電話 輔導者 接案日期 98年 月 日 一、個案源起： □學校輔導處安排 □自我認輔 □家長特別請託 二、問題行為概述：(可複選) □人際關係不佳 □學業問題 □家庭問題 □違反校規或班規 □內向性問題 \ 自我概念低落 其他： 三、個案背景： 1.家庭結構 ------ (1)父親姓名： □存 □歿 (2)母親姓名： □存 □歿 (3)父母關係：□同住 □分住 □分居 □離婚 □其他 (4)兄 人 姊 人 弟 人 妹 人 個案本人排行第三 (5)個案目前與誰同住：□父母 □父 □母 □祖父母