镇江医疗集团的破与立——新医改资源配置的地方探索.doc

镇江医疗集团的“破”与“立”——新医改资源配置的地方探索 地方医改进行时 ◆曾耀莹/文 医疗集团的概念并非镇江首创，1996年南京鼓楼医院集团的成立便首开中国医院集团化建设的先河。不同于南京鼓楼医院集团的是，江苏省镇江市2009年11月6日成立的两家医疗集团——江苏江滨医疗集团和江苏康复医疗集团，本质上是一个纵向到底的医疗联合体，两大集团分别以一家三甲综合医院为龙头，纵向整合市区所有专科医院和社区卫生服务中心。 成立医疗集团，镇江市旨在将集团化作为推进公立医院改革的载体和抓手，从本质上重构区域医疗服务体系。对此，镇江市政府副秘书长、市卫生局党委书记、局长林枫解释道：“中国医疗资源配置出现了问题，重构区域医疗服务体系是新医改一个明确的目标指向。”然而，新医改对资源合理配置的推动作用并不明显，甚至背道而驰。 既然能够意识到问题所在，为什么做的时候又跑偏了？林枫认为：“问题在于没有抓住关键。无论是针对公立医院的改革还是基层医疗机构的改革，就事论事的改革均无济于事,最主要的是优化配置卫生资源。”因此，镇江新医改的第一力举便是成立纵向到底的医疗集团。 从自主选择到区域化 改革的过程并非一蹴而就。就医疗集团的组织形态而言，林枫认为，区域医疗服务体系可采用“3+2+1”、“3+1”、“2+1”三种模式。省会城市和地级市比较适用“3+2+1”模式，即以三级医院为龙头，纵向联合二级专科医院和社区卫生服务中心，这也是镇江采用的模式。除此之外，在设区的市内采用“3+1”模式，县级市采用“2+1”模式。 起初，按照镇江改革的设计，镇江医疗集团的组建采取“政策主导下的医院自主选择”方式。镇江市内医院的构成较为多元，分别隶属于市卫生局和省教育厅的镇江市第一人民医院(下称“市一院”)、江苏大学附属医院(下称“江滨医院”)两家三级甲等综合医院，各自在政策主导下团结专科医院，成立江苏康复医疗集团(下称“康复医疗集团”)和江苏江滨医疗集团(下称“江滨医疗集团”)。 其中，康复医疗集团是以市一院为核心，整合均同样隶属于市卫生局的镇江市第二人民医院、镇江市第四人民医院和市一院新区分院三所医疗机构；而江滨医疗集团则整合了镇江市中医院(下称“市中医院”)、镇江市第三人民医院(下称“市三院”)和中国人民解放军第三五九医院三所医疗机构。其中市中医院、市三院(原名镇江市传染病医院)隶属于镇江市卫生局，中国人民解放军第三五九医院隶属于南京军区联勤部。 所谓“自主选择”，是指牵头医院可以跨区域谈判，自由选择一级医疗卫生机构。之所以如此设计，其涵盖了一个医疗服务理论，意在降低患者选择不同医疗集团的成本。 “医疗集团与医疗集团之间的社区卫生服务机构普遍布点，患者向左转是A医疗集团，向右转是B医疗集团，选择成本低。”因此，镇江最初鼓励两所龙头医院在区域间交叉选择社区卫生服务中心。 然而事与愿违，经过一段时间的运行，最终分处润州区的市一院和京口区的江滨医院，却按区域分别管辖区域内的社区卫生服务中心，市一院另辖新区4所社区卫生服务中心。之所以形成这样的格局，一方面考虑到两个集团医疗资源的均衡，另一方面受限于强大的行政体系。 江苏大学附属医院院长助理、江滨医疗集团医改执行领导小组副组长吕剑平表示：“起初采取的自愿选择原则导致两个集团的资源分配不均。后经政府划分，每个集团跨区域管辖数量基本相当的社区卫生服务中心。经过一段时间的运行后，最终还是改为了‘划区而治’的原则。” 尽管最后做出了一定的妥协，但林枫表示，镇江市患者的自由选择权并没有被剥夺。“京口区的参保患者可以定点选择润州区的医疗机构，仍保证患者自主就医权。”林枫坦言，“镇江此举的先进性在于，在保留患者流动性的同时，确保集团与集团间的竞争性。” “紧密型”集团格局探路 在组建医疗集团之初，康复医疗集团被定位为以技术和管理为纽带的紧密型医疗集团。然而，资产整合伤筋动骨，非一朝一夕能够完成。为做到“紧密”二字，集团做过诸多尝试。 “社区医疗机构隶属区政府，医院隶属市政府，在组织关系、财政关系上都很难理顺。我们想过很多办法，譬如进行股份制改造，但遭到了区卫生局的强烈反对，因为这相当于削弱了区卫生局本就有限的职权。后来我们考虑过将卫生局垂直管理，将区卫生局作为市卫生局的派出机构，又遭到了区政府的反对。”江苏康复医疗集团总院长、市一院院长朱夫进一步表示，之所以没有一味坚持用以上方法来解决问题，还涉及财政投入问题。“社区卫生服务中心的标准化建设需要大量资金，如果实行了股份制改造，医院不愿意负担，也负担不起。” 反复思量后，江滨医疗集团最终提出了“政府办、集团管”的模式，成立社区管理中心。集团聘任区卫生局局长担任管理中心主任，集团委派副主任。集团对中心主任工作进行绩效考核，根据考核情况发放