四川重症医学质控中心现场质控表-四川重症医学质量控制中心.DOCVIP

四川省重症医学质控中心现场质控表 类别 主要内容 得分标准 得分 学科 基本 要求 （10分） 医院要求 基本要求 医师要求 基本要求 科主任要求 基本要求 护士要求 符合得5分 医护人员数量要求 符合得5分 重症医学科病房布局与床位设施 （10分） 病房布局 每项不合格扣1分 床位设置 每项不合格扣1分 仪器 设备 配置 （5分） 监护仪及简易呼吸器 未达要求扣1分 呼吸机 未达要求扣1分 便携式呼吸机 未达要求扣1分 除颤仪 未达要求扣1分 血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备、床边血气分析仪 未达要求扣1分 其他仪器设备 无扣分 科室 管理 （5分） 建立健全各项规章制度和岗位职责 缺少制度或不全扣1-3分 实施科主任或学科带头人负责制 未达要求扣3分 依法执业，落实医疗核心制度 缺少制度或不全扣1-3分 诊疗质量管理（15分） 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征。实行危重程度评分。 无规章制度、相关技术规范、操作规程等扣1分。 无收住标准、转入和转出标准及转出流程扣1分 无疾病严重程度评估扣一分 无药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程扣一分 无标准、流量的培训扣一分 工作人员知晓相关岗位职责和履职要求不达标扣一分 无科室内有定期质量评价扣一分 转入转出患者与标准符合率不达标扣1分 抗菌药物合理使用率不达标扣一分 疾病严重程度评估率不达标扣一分 无分级查房制度与执行程序不达标扣1分 护理 质量 管理 （15分） 临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。根据病人的病情级别有效落实分级护理制度，确保病员的安全，提高护理工作质量。 未实行告知义务扣1分。 特级护理措施不具体扣1分 各种管理标识不清扣1分。 护理人员对病情不了解扣1分 不能熟练掌握各种急救技术扣1分 不能熟练掌握各种急救仪器的使用扣1分 不熟悉常用抢救药品的作用及用法扣1分 危重患者无病情连续的监测记录扣1-2分 无定期科室质控自查记录，对存在问题无分析、改进措施，扣1-2分。 科室 教学 管理 （1 0分） 医护人员实行资格、技术能力准入及授权管埋。 每项不达标扣1分 无洗手设施及洗手不规范扣1-2分。 感染控制（1 0分） 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 消毒剂使用不规范扣1分 无医疗废物相关规定及无执行扣1分。 无预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施扣1-3分 无抗生素使用规范及监测扣1分。 无主管部门监管扣1分 医院感染得到有效控制加1分 质量 持续 改进 （1 0分） 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能 力，呈持续提高状态。 无科室质控小组扣1分 无质控活动扣1分 无技术规范、操作规程、诊疗规范扣1分。 无定期自查、评估、分析、整改扣1分。 未使用质量管理工具体现持续改进扣1分 不良事件和安全隐 患管理 （1 0分） 重症医学科有质量与 安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施 无处置突发事件应急预案扣1分。 未落实医疗安全（不良）事件上报扣1分。 无明确的质量与安全指标扣1-3分 无相关指标的分析改进质量与安全管理扣1分。 无主管部门监管扣1分。 总 分