关于2024年《修订版阿尔茨海默病诊断与分期标准》临床应用的专家解读.pdfVIP

关于2024年《修订版阿尔茨海默病诊断与分期标准》

临床应用的专家解读

【摘要】阿尔茨海默病(Alzheimersdisease,AD)是全球范围内的重大公共健康

问题。早期精准诊断是当前AD防治工作中亟待解决的关键问题。根据阿尔茨海

默病协会工作组2024年发表的《修订版AD诊断与分期标准》,本文全面整理了

AD生物标志物的最新分类、AD生物标志物分期和临床症状分期,并结合临床阐述

了具体的应用方法,就其前景做了展望,为开展AD早期精准诊断与机制探索提供

了理论依据。

【关键词】阿尔茨海默病;生物学标记;诊断标准;分期

一、新标准更新的背景

阿尔茨海默病(Alzheimersdisease,AD)是引起老年期痴呆的最常见病因,

占所有痴呆类型的60%~80%[1]。随着人口老龄化进程加快,AD发病人数持续增加,

流行病学调查显示,我国60岁及以上老年人群中AD痴呆患者约为983万[2],这

将严重威胁老年人的健康和生活质量。研究表明,在AD临床症状出现前的15~20

年,患者脑内便可出现AD特征性的病理改变[3]。目前,研究者一致认为修饰AD

疾病进程的关键“时间窗”可提前至轻度认知障碍(MCI)阶段甚至更早的AD临

床前期阶段[4],如主观认知下降(SCD)阶段[5]。因此,早期精准诊断对实现AD

的早筛查、早诊断、早干预的防治工作目标至关重要,可推进筛防并立、诊治同

行,为健康中国战略的实施贡献力量[6]。

本次修订版延续了2011年、2012年及2018年NIA-AA指南的经典核心观点

[3-4,7-8]:首先,强调应从生物学角度定义AD,而非单纯依靠临床症状;其次,AD

是一个连续的病理生理变化过程,最初在无症状个体的脑内出现AD特异性的病

理改变,随着病理改变的不断加重,逐渐引发临床症状并进展为痴呆。在无症状的

临床前期,AD特异性的病理生理改变即已发生,而临床症状相对缺乏特异性。对

于AD患者,应当强调通过特异性生物标志物确诊疾病。此外,AD相关的临床综合

征也可能由其他非AD疾病所导致,仅凭临床表现不能准确诊断AD。相反地,即使

病理生理过程相似,AD也可表现出不同的临床表型。因此,基于特异性标志物精

准定义AD具有重要意义。

在2018版NIA-AA研究框架AT(N)面世时,AD还没有获批特效治疗方法,而如

今已有几种靶向β淀粉样蛋白(Aβ)精准治疗AD的药物获得监管部门的批准,如

阿杜卡单抗(Aducanumab)或仑卡奈单抗[9-10]。靶向治疗的出现极大拓宽了临床

诊疗前景,也对AD标志物分类、诊断和分期的一致性提出了要求。此外,基于血

浆标志物的诊断从研究到临床过渡已经成为趋势,过去仅限于研究的诊断标准需

要进行补充完善,以尽可能满足研究和临床实践的双重需求。此外,随着认知的不

断深入,人们逐渐认识到,AT(N)研究框架中的分子影像标志物和体液标志物各有

其独特优势,修订版本的出现势在必行。

新标准对2018年研究框架文件进行了更新,将血浆标志物纳入AD标志物分

类、疾病诊断和标志物分期等条目。除了纳入新指标,新标准采用数字分期系统

评估临床症状进展。根据认知损害从无到有、从轻到重将AD划分为0期至6期

共7个临床症状阶段。根据生物标志物改变程度,分为A、B、C和D共4个疾病

阶段。在新标准中细化了生物标志物分类,从生物学角度而非基于综合征表现来

定义AD,并将临床症状与生物标志物分期两者结合起来,进一步深入分析病情。

二、新标准更新的内容及临床应用

新标准的重要内容:首次把临床症状分期与生物标志物分期两者结合起来进

行AD的综合诊断。根据临床症状与生物标志物之间的关系,可系统分析患者的疾

病状态,即当临床症状与生物标志物彼此匹配时,即1A、2B、3C、4~6D提示为单

纯的AD;当临床症状先于生物标志物出现时,提示可能合并有非AD共病病理改变;

当临床症状晚于生物标志物出现时,提示该患者有额外的认知储备。

下文将详细介绍新标准的AD生物标志物分类、临床症状分期和生物标志物

分期以及症状与标志物分期结合的AD综合诊断在临床实践中的应用。

(一)生物标志物分类更新

1.阿尔茨海默病诊断框架的变化:21世纪前,AD需死后脑病理检查才能确诊。

到21世纪初,脑脊液(CSF)生物标志物和正电子发射断层扫描(PET)可以在生前

检测出AD病理[11]。2018年NIA-AA提出AD诊断的AT(N)研究框架,对AD进行

了生物学定义[8]。AT(N