复发性流产讲座精选.pptVIP

晚期流产但胚胎组织新鲜，甚至娩出胎儿仍有生机者 多数是由于子宫解剖结构异常所致， （1）宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩，其病因主要为子宫颈机能不全； （2）先有宫缩，其后出现宫口开大或胎膜破裂，其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等。   临床上自然流产的发生率为15%～25%，而其中的80%以上为发生在妊娠12 周前的早期流产。 发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%。 RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升，研究表明，既往自然流产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素，曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%。 孕妇的年龄及肥胖也是导致自然流产的高危因素 。  [专家观点或推荐]应详细询问夫妇双方的病史，包括年龄、月经婚育史、既往史、家族史。并依照时间顺序描述既往流产情况，包括发生流产时的孕周、有无诱因及特殊伴随症状、流产胚胎有无畸形及是否进行过染色体核型分析等并计算其体质指数（BMI）。 。 （二）解剖结构因素 子宫先天性畸形 子宫颈机能不全 宫腔粘连 子宫肌瘤 子宫腺肌病 （二）解剖结构因素 RSA患者中子宫异常发生率可达1.8%～37.6%。 解剖因素所致的RSA多为晚期流产或早产。 回顾性研究显示，未经治疗的子宫畸形妇女再次妊娠时流产率或早产率将显著升高。 子宫颈机能不全是导致晚期自然流产的重要原因。[专家观点或推荐] （二）解剖结构因素 [专家观点或推荐] 建议对所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流产史者进行盆腔超声检查，明确子宫发育有无异常、有无子宫肌瘤或子宫腺肌病、是否存在盆腔病变等。对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以明确诊断。  临床上的血栓前状态包括先天性和获得性两种类型。 （1）先天性血栓前状态是由于与凝血和纤溶有关的基因突变所造成，如：Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突变、蛋白S缺乏等。 （2）获得性血栓前状态主要包括抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。 （三）患者的血栓前状态 目前，血栓前状态引起自然流产的具体机制尚未完全明确， 普遍认为，妊娠期高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。 遗憾的是，存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现，其血液学检查也没有明确的诊断标准。 （三）患者的血栓前状态 [专家观点或推荐]目前，常用于检测血栓前状态的指标 包括凝血相关检查 凝血相关检查 (1)[凝血酶时间（TT）(2)活化部分凝血活酶时间（APTT）(3)凝血酶原时间（PT）、(4)纤维蛋白原(5)D-二聚体 相关自身抗体(1)抗心磷脂抗体（ACA）(2)抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗体(3)狼疮抗凝物（LA）及同型半胱氨酸（Hcy）。 此外，有条件的医疗机构还可以进行蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等血栓前状态标志物的检测。  1. 夫妇染色体异常： 有2%～5%的RSA夫妇中至少一方存在染色体结构异常，包括染色体易位、嵌合体、缺失或倒位等，其中以染色体平衡易位和罗氏易位最为常见。临床上染色体平衡易位者的表型正常，但研究发现，其妊娠后流产的发生风险明显增加，且子代更易出现异常。 同源染色体罗氏易位者理论上不能产生正常配子，而非同源染色体罗氏易位者的生殖细胞经减数分裂后可产生6种配子，受精后有1/6是正常核型，1/6为平衡易位携带者。 （四）遗传因素 2. 胚胎染色体异常： 胚胎染色体异常是RSA最常见的原因。根据国内外文献报道，在偶发性早期自然流产中约有半数以上的胚胎存在染色体异常，但随着流产次数的增加，胚胎染色体异常的可能性则随之降低。此外，有报道显示，流产发生越早，其胚胎染色体异常的发生率越高。 （四）遗传因素 [专家观点或推荐]建议对有RSA史的夫妇进行外周血的染色体核型分析，观察染色体有无数目和结构的畸变，以及畸变类型，以便推断其RSA概率；同时进行遗传咨询。如条件允许，建议对其流产物行染色体核型分析。 （五）内分泌因素 RCOG（英国皇家妇产科协会 早产临床诊断与治疗指南2014年）指南认为，多囊卵巢综合征（PCOS）可增加自然流产的发生率，虽然PCOS导致RSA的机制尚不完全明确，但有研究认为，此类患者出现RSA可能与胰岛素抵抗、高胰岛素血症及高雄激素血症有关； 然而，美国生殖医学学会则认为，PCOS是否导致RSA发生仍有争议。美国生殖医学学会认为，高催乳素血症与RSA