失血性休克的诊治指南专题讲座精选.ppt

年龄——肾问题 肾小球和肾小管的退化降低了老年患者对应激激素如醛固酮、儿茶酚胺、血管加压素和皮质醇等的释放反应性维持容量的能力。 肾脏也容易被血流量下降和肾毒性物质如药物、造影剂和细胞破坏而产生的毒素的影响。 年龄——对治疗的特殊要求 由于上述列举的多种原因，轻度或中到重度创伤患者的发病率和死亡率的增加直接与年龄和慢性健康状态有关。 尽管衰老过程的不利影响，先前存在的伴随疾病、老年患者生理性储备的全面下降、这些病人大部分都能被挽救和恢复到受伤前状态。 治疗一开始就应给予迅速积极的复苏及严密的监测！ 运动员 常规的严格训练改变着这组病人心血管的血流动力学。 血容量可以增加15％到20％，心输出量可以增加6倍，每搏输出量可以增加50％，静息心率通常在50次/分。 这组对失血的代偿能力是相当巨大的。 对低血容量的通常反应可能不会在运动员升上变现出来，甚至在已经发生了显著失血等情况下。 孕妇 母体生理性的高血容量状态需要更大量的失血量才会表现出母亲的灌注异常， 也可能反应为胎儿的灌注减少。 药物 β受体肾上腺受体阻滞剂和钙通道阻滞剂可以明显的改变患者对失血的血流动力学反应。 胰岛素过量可能会反应为低血糖并可能在创伤引起的事件中起作用。 长期使用利尿剂治疗可能可以解释意想不到的低血钾 非甾体类抗炎药可能对血小板功能产生不利影响。 低体温 低体温和失血性休克的患者对输血和液体复苏没有正常的反应并会形成低凝。 食道和膀胱温度是中心体温的准确临床测量值。 低体温的预防 在温暖的环境应用适当的外部加温装置、加热灯、加热盖、加热呼吸气体以及加热输注静脉的液体和血制品等迅速复温的措施能全面纠正患者的低血压和低体温状态。 偶尔可能需要中心复温（以加热到39℃（102.2℉）的晶体溶液进行腹部或胸腔灌洗或是体外旁路 起搏器 安装起搏器的患者不能按照预想的模式对血液丢失产生反应，因为心输出量与心率直接相关。考虑到一大部分安装有这类装置的病人心肌传导系统有缺陷， 中心静脉压的监测对于指导液体治疗并没有价值！ Ⅸ、应反复观察和评估病情 立即合适积极地恢复器官灌注的治疗能最低限度的减少不良事件： A 继续出血 B 液体过量和中心静脉压的监测 C 识别其他问题: 容量治疗反应差的评估 考虑心脏压塞？ 张力性气胸？ 通气问题？ 未察觉的液体丢失？ 急性胃扩张？ 心肌梗死、糖尿病酸中毒、肾上腺功能减退和神经源性休克？ 反复评估！ Ⅹ、总结 1 基于正确的生理学原则的休克治疗手段常常是成功的。 2 在大多数创伤患者中低血容量是休克的原因。 3 这些病人的治疗需要立即控制出血和进行液体或血制品的补充治疗。而那些对上述措施无反应的患者，手术控制出血可能是必要的。 4 另外，对于短暂反应或无反应的患者应考虑其他可能引起休克的其他原因。 总结 5 患者对最初治疗的反应决定了进一步诊断和治疗的程序。 所有表现为低血容量休克的患者都有手术探查的指征。 6 治疗的目的是迅速恢复器官灌注以及细胞进行有氧代谢所需氧和物质的输送。 7 对低血容量休克的治疗，血管升压药物的使用是禁忌。 8 在选择的患者测定中心静脉压对于确定容量状态和监测液体输入速度可能是有用的工具。 场景4 患者最初对快速输注1500毫升加热晶体液有反应并伴有血压短暂升高至110/80mmHg，心率下降至96次/分，意识水平和外周循环灌注得到改善。当输液速度减慢至维持水平，，5分钟后助手报告患者情况恶化，血压下降至88/60mmHg，心率上升至115次/分，再次出现外周毛细血管充盈延迟候选场景：快速输液2000毫升加热晶体液仅引起血压轻度升高至90/60mmHg，心率仍然为110次/分，插尿管后尿量仅有5毫升而且颜色很深。 表5—短暂反应者 病因 体格检查 额外诊断步骤 干预治疗 对血液丢失量估计不足或者 继续失血 ·腹部膨胀 ·骨盆骨折 ·肢体骨折 ·显著的外出血 ·诊断性腹穿或超声检查 ·外科医生会诊 ·容量治疗 ·输血 ·适当应用甲板 非失血性 ·心脏压塞 ·复发性或持续性张力性气胸 ·颈静脉怒张 ·心音低钝 ·呼吸音正常 ·心包穿刺 ·重新评估胸部情况 ·针刺减压 ·胸腔置管引流 ·颈静脉怒张 ·气管移位 ·呼吸音消失 ·肺部叩诊音增强 场景5 一个42岁女性患者，在交通事故中受伤，到达急诊室时已不省人事而心率为140次/分，指按血压为60mmHg，肢体苍白、冰冷、脉搏难以触及。需开始气管插管和辅助通气。快速输注2000毫升加热晶体液不能改善生命征，也没有器官灌注改善的表现。 表6—无反应者 病因 体格检查 额外诊断步骤 干预治疗 大量失血（Ⅲ