2015年度支持发展众创空间专项资金创新创业环境建设 ….doc

2015年度支持发展众创空间专项资金 创新创业环境建设项目 申请书 申报单位（公章）： 申请项目类型：□科技人员创业资助 □大赛优秀团队创业补助 □创业券试点补贴 推荐部门（公章）： 申请时间： 年 月 日 河南省科学技术厅 河南省财政厅 二○一五年六月 2015年支持发展众创空间专项资金 申请单位承诺书 本单位已了解项目申报的相关要求，所填写提交的申报材料为本单位组织编写，所填写内容、财务数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。如果获得资助，我们将严格按照有关要求，接受有关部门的监督管理并积极配合相关工作。本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。 法定代表人： （单位公章） 年 月 日创业资助支持项目申请表 一、申请单位基本情况 创办企业名称 成立时间 注册地址 组织机构代码 科技型中小企业备案编号 是否高新技术企业 □是 □否 所属技术领域 子领域 负责人 姓名 职务 电话 手机 E-mail 法定代表人 联系人 企业主导产品 1. 2. 3. 2014-2015年度是否获得省级财政经费支持 □是 □否（如是，请填下表） 序号 年度 项目计划类别 项目名称 支持经费额度（万元） 批准单位 1 2 … 二、申请项目情况 1.科技人员创业资助项目填写 科技人员姓名 出生年月 职称 毕业院校 毕业时间 学历学位 所学专业 从事专业 在创办企业担任职务 原工作单位 离职创办/在职创办 科技成果是否作价入股 作价入股金额（万元） 所占股份（%） 创办企业股东构成 股东姓名 出资额（万元） 占比（%） 1. 2. 3. 拥有技术成果名称 技术水平 授权专利类型 授权专利号 奖励级别 奖励等级 2.大赛优秀团队创业补助项目填写 获奖团队名称 大赛成绩 团队主要成员 姓名 学校名称 专业名称 申请单位意见 负责人签字： （企业公章） 年 月 日 省辖市、省直管县（市）科技主管部门，国家级高新区管委会、郑州航空港经济综合实验区管委会审核意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 省辖市、省直管县（市）财政主管部门审核意见 负责人签字： （公章） 年 月 日