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土地登记代理人职业资格认定申报表 所属省（区、 市）或部门： 单 位： 申报人姓名： 填 报 时 间： 年 月 日 中华人民共和国 人事部 制 国土资源部 填 表 说 明 1．本申报表一律用钢笔或签字笔由申报人逐项如实填写（如用计算机打印，申报表封面应由申报人签名），字迹工整清晰。由于字迹潦草、难以认清所产生的后果，责任自负。 2．1-4页由本人填写，5-7页由组织人事部门填写。填写内容应经组织人事部门审核认可。 3．“最高学历”中毕（肄、结）业时间，应在所选择的项目上用笔打“√”。 4．“初任高级专业技术职务名称及时间”主要是由分正、副的高级专业技术职务系列的人员填写。 5．如需要填写的内容较多，可另加附页。 基 本 情 况 省、自治区、直辖市或部门： 姓名 性别 出生年月 照 片 籍贯 民族 身份证号 聘 用 单 位 单位名称 通讯地址 联系电话 邮编 最 高 学 历 毕业院校 毕（肄、结）业时间 所学专业 学制 学位 年 月 初任高级专业技术职务名称及时间 批准单位 现任高级专业技术职务名称及时间 聘任单位 参加工作时间 累计从事土地登记 代理工作时间 通过何种方式，取得何种执业资格及取得时间 参加何种学术团体、任何职务，有何社会兼职 是否有过违反 职业道德行为 从事土地登记及代理工作经历 赶止时间 单位 从事何种专业 技术工作 职务 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 主要土地登记代理及土地登记工作业绩登记 起止时间 土地登记代理及土地登记业务（规范、项目、课题研究等工作） 工作内容、本人起何作用（主持、参加、独立） 完成情况及效果、获何奖励 发表论文（专著）情况 论文（专著） 名称 发表日期 刊号、刊物 及出版社名称 论文、专著（独著章节）字数 呈报单位推荐情况 所 在 单 位 审 核 意 见 申报材料属实，同意推荐申报土地登记代理人考核认定。 负责人（签字）： （单位印章） 年 月 日 省级国土资源行政部门和人事行政部门审核、复核意见 申报材料属实，同意申报。 负责人（签字）： 负责人（签字）： （单位印章） （单位印章） 年 月 日 年 月 日 审 核 情 况 领导小组审核意见 (代章) 年 月 日 备 注