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兽药监督抽检抽样单(第一联)
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监督抽样单位(盖章) 样品编号:
被抽样单位 联系电话 标称生产企业 样品通用名称 样品商品名称 批号/生产日期 批号 /生产日期 规格 样品数量 盒 袋 瓶 支 样品基数
(库存数量) 箱 件 盒 袋 瓶 支 抽样环节/地点 1、生产企业□/仓贮□ 2、经营部门□/门市部□仓贮□
3、养殖厂□/诊断室□药房□ 抽样依据 从经营和养殖环节抽取的样品,需要核实的内容(购买方式、供货单位、进货时间、进货数量、经办人和联系电话):
抽样人仔细阅读以下句子:我认真负责地填写了该抽样单,保证以上填写内容的准确性和合法性,所抽样品系按照官方取样程序取得,该样品具有代表性、真实性和公正性。 监督抽样人员(签名)
年 月 日 被抽样单位代表(签名)
年 月 日 注意事项:
1、此单一式三联,第一联抽检单位保存;第二联随抽取样品一并交检验单位;第三联交被抽检单位保存。
2、在确认□里打√,企业名称、通讯地址和抽样依据要填写全称,涉及到的栏目要填写完整。
3、监督抽样人员签名不得少于2人。
安徽省兽药饲料监察所(安徽省畜产品质量安全检测中心)2010年编制饲料监督抽检抽样单(第一联)
监督抽样单位(盖章) 样品编号:
样品名称 样品商品名称 样品规格/包装 样品数量 生产日期(批号)
/保质期 生产日期(批号) /保质期 样品基数 袋 箱 件 吨 抽样环节 生产企业□ 经营部门□ 养殖场□ 抽样地点 成品库□ 原料库□ 门市部□ 食槽□ 抽样依据
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