[临床医学]腹膜透析相关的非感染并发症诊断及处理.pptVIP

腹膜透析相关的非感染并发症 导管功能障碍：移位，堵塞 腹腔内压力增高：疝，渗漏 腹膜功能衰竭 心血管并发症 营养不良 钙磷代谢异常 糖脂代谢异常 腹膜透析相关的非感染并发症 心血管并发症 营养不良 钙磷代谢异常 糖脂代谢异常 腹膜透析相关的心血管并发症 心血管疾病是腹膜透析(PD)患者的主要死亡原因，在中国或白种人中约占腹膜透析患者死亡率的40～50％。 腹膜透析的心血管并发症是影响PD患者远期预后的重要因素。 探讨影响PD患者心血管疾病的危险因素，重视对PD患者心血管系统的保护，是提高PD患者远期生存率的重要保证。 影响腹膜透析患者心血管预后的主要因素 高血压 炎症 内皮功能障碍 营养不良 血管钙化 钙磷代谢紊乱 超滤衰竭和容量超负荷 残余肾功能 透析液和AGEs 高脂血症 腹透患者心血管并发症的诊断 1.临床症状： 胸闷、憋气、夜间明显， 严重者夜间不能平卧等 2.临床检查 心电图 动态心电图 24小时动态血压 腹透患者心血管并发症的诊断 3.影像学检查 X光片心胸比例 心脏超声检查 4.生物阻抗测定（BIA） 准确反映体内的容量状态。BIA通过分析不同组织及细胞的生物阻抗判断体内的容量状态，敏感、无创伤。 腹透患者心血管并发症的诊断 5.C反应蛋白（CRP）：敏感的反映ESRD患者心血管系统变化，预测腹膜透析患者心血管死亡率。高CRP水平（＞57nmol/l）是腹透患者心梗的独立预测指标。 6.心肌钙蛋白T（cTnT） 常常作为心肌细胞坏死或梗死时特异性指标，Dumn等研究显示，cTnT不仅能准确反映心肌病变，还能预测CAPD患者总体及心血管事件死亡率。 腹透患者心血管并发症的诊断 7.脑利钠肽(BNP) 研究表明，检测BNP有利于预测体内容量负荷变化及心脏变化。 8.纤维蛋白原：高凝状态与心血管系统疾病有密切关系，肾病患者纤维蛋白原水平与心血管事件成正相关。 纤维蛋白原可以作为反映心脏受损的指标。 腹膜透析相关的非感染并发症 心血管并发症 营养不良 钙磷代谢异常 糖脂代谢异常 腹膜透析相关的非感染并发症 心血管并发症 营养不良 钙磷代谢异常 糖脂代谢异常 腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估 血清钙、磷 检测频率：每1－3个月。 正常范围：血清校正钙：8.4－10.2mg/dl（2.10-2.54 mmol/L），血清磷：3.5－5.5 mg/dl (1.13-1.78 mmol/L) 。 正常范围以外的钙、磷水平视为异常，临床评估时应该综合考虑血清钙和磷的水平，不能单纯用钙磷乘积的结果来指导治疗。 腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估 甲状旁腺激素 检测频率：每3－6个月。 治疗靶目标：150-300pg/ml。 血清iPTH可用于预测骨转化类型： iPTH 450pg/ml 预示高转化性骨病 iPTH 65pg/ml 预示低转化性骨病 iPTH 水平中度升高预示正常转化性骨病。 腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估 碱性磷酸酶 检测频率：每12个月，在iPTH水平升高时要增加检测频度。 正常范围：25－90IU/L 。 AKP检测配合iPTH检测能帮助临床推断骨病性质： AKP正常水平2倍，不可能为低转换骨病； AKP正常，不可能为高转换骨病。 腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估 骨化二醇 检测频率：根据基线水平和治疗干预措施决定重复检查的频率。 正常范围： 80nmol/L （30ng/ml）。 腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估 骨活检 是诊断肾性骨病的金标准，有条件的单位可以合理开展。 指征：不能解释的骨折持续骨痛 不能解释的高钙血症 不能解释的低磷血症 可能的铝中毒 使用双膦酸盐治疗MBD之前… 腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗 治疗重点 维持血钙水平（尽量维持血清校正钙在正常范围的低限 ） 纠正高磷血症 控制甲状旁腺激素在目标范围 腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗 低钙血症的治疗 血清校正钙2.10mmol/L且iPTH高于靶目标，或者有低钙临床表现的患者给予口服钙制剂或维生素D治疗，常用碳酸钙或醋酸钙口服治疗 高钙血症的治疗 减少或停用钙剂和维生素D制剂。 使用低钙腹膜透析液（钙离子浓度为1.25 mmol/L）。 降钙治疗：使用降钙素或二膦酸盐治疗前建议骨活检明确诊断。 腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗 高磷血症的治疗 饮食控制：限制饮食中磷的摄入，每日摄入量限制在800－1000mg。 磷结合剂治疗：饮食控制后血磷仍不达标则需使用磷结合剂治疗。 增加腹膜透析对磷的清除。 腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗 控制甲状