伤寒和副伤寒个案调查表.docVIP

伤寒和副伤寒病人个案调查表 病例编号 □□□□□□□□□□□ 1.一般情况 1.1姓名：______________ 1.2身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3出生日期：_______年_______月________日 □□□□□□□□ （如出生日期不详，实足年龄____岁______月_____天 □□□□□□ 1.4性别： （1）男 （2）女 ； 1.5职业： □□ （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）医务人员 （6）餐饮业 （7）商业服务 （8）工人 （9）民工 （10）农民 （11）牧民 （12）渔（船）民 （13）干部职员 （14）保育保姆 （15）离退人员 （16）家务待业 （17）其他____ 1.6文化程度 （1）学龄前儿童 （2）小学 （3）初中 （4）高中或中专 （5）大学及以上 （6）文盲 （7）不详 1.7现居住地或工作学习单位： ________镇（街道）_______村（社区）________________ 联系电话____________ 1.8家长或监护人姓名：______________ 1.9病人属于 （1）本县区 （2）本市其他县区 （3）本省其他地市 （4）外省 （5）港澳台 （6）外籍 1.10病例分类 （1）疑似病例 （2）临床诊断病例 （3）实验室确诊病例 □ 1.11发病日期：_________年______月_____日 □□□□□□□□ 1.12初诊日期：_________年______月_____日 □□□□□□□□ 1.13初诊单位：_________________________ 1.14初诊病名：_________________ 1.15确诊日期：_________年______月_____日 □□□□□□□□ 1.16确诊单位：_______________________ 1.17入院日期：_________年______月_____日 □□□□□□□□ 1.18住院单位：_______________________ 1.19出院日期：_________年______月_____日 □□□□□□□□ 1.20出院时病原携带情况：不明、无、有（如有，注明病原血清学阳性指标）___________ 2.主要临床表现 2.1发热：①有 ②无 ③不详 □ 2.2热型：①稽留 ②弛张 ③间歇 ④不规则 ⑤不详 □ 2.3体温最高：________℃ □□□ 2.4食欲不振： ①有 ②无 ③不详 □ 2.5恶心呕吐：①有 ②无 ③不详 □ 2.6腹部不适： ①有 ②无 ③不详 □ 2.7腹泻： ①有 ②无 ③不详 □ 2.8头痛晕眩： ①有 ②无 ③不详 □ 2.9表情淡漠：①有 ②无 ③不详 □ 2.10鼻衄： ①有 ②无 ③不详 □ 2.11相对缓脉：①有 ②无 ③不详 □ 2.12脉搏：_________次/分 □□□ 2.13肝肿大： ①有 ②无 ③不详 □ 2.14脾肿大： ①有 ②无 ③不详 □ 2.15玫瑰疹： ①有 ②无 ③不详 □ 2.16出疹日期：____年___月___日□□□□□□□□ 3 流行病学调查 3.1饮用水源：①自来水②集中式供水③自备井水④河水⑤塘水⑥溪水⑦山泉水⑧其他 □ 3.2饮水消毒：①有 ②无 □ 3.3饮生水史： ①有 ②无 □ 3.4外出饮食史：①有（店名）：__________②无 □ 3.5不洁饮食史：①有 ②无 □ 食品名称_____________ 食用量__________ 3.6聚