中医书籍-郝万山讲伤寒论30～39.pdfVIP

郝万山讲伤寒论 （第30讲-第39讲） -- 第30讲结胸证 我们前几次课讲的是太阳变证的辨证论治举例。 所谓太阳变证我们已经说过多次，就是太阳病失治或者误治以后，使临床证候发生了变 化，而新变化的证候，又不能够用六经正名来命名的，我们通通地把它叫做太阳变证。 从我们学过的内容来看，学到了热证、虚证、寒证。虚寒证中从心阳虚，到脾虚，到肾阳 虚，我们都学过了，最后到阴阳两虚。从我们所学的这些变证的治疗来看，我们发现其中 许多就是杂病。比方说脾虚运化失司，痰湿阻滞的腹胀满，“发汗后，腹胀满者，厚朴生 姜半夏甘草人参汤主之”，这就是杂病；又比方说“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中 汤主之”，这个小建中汤治疗心中悸而烦，它也是杂病；至于”伤寒，脉结代，心动悸， 炙甘草汤主之”，这实际上是一个心脏病、心律失常的发作，它也应当属于杂病；至于真 武汤的适应证阳虚水泛，它的临床表现“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”，也是杂 病。因此仲景就用变证，或者误治的写作手法，把外感病和杂病联系起来，所以我们说 《伤寒论》中讨论的是外感病为主，但是它也涉及到了多种杂病的辨证论治。 我们学变证的辨证论治的过程中，实际上是从《伤寒论》中，学习它治疗杂病的这种方法 和思路。 我们前面所讲的变证，都是一个一个的方证，我们下面将要提到的结胸、脏结、心下痞， 这是太阳变证中有病名的证候，我们先谈结胸证。 什么叫结胸证呢？结胸是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候。尽管我们在这里把病位说得非 常广泛，胸、膈、脘、腹…，但是实际上这个胸字，在最古代的时候是包括胸和腹的，胸 字最原始的时候是包括胸和腹的，因为它是个象形（字），这半是象形…，就是整个胸腹 部都属于胸的范畴。因此结胸这个字的本义，这个胸就应当包括，胸膈脘腹的含义在内。 是什么样的邪气和和痰水相结呢？根据结胸证的不同类型，邪气的性质是不同的。根据邪 气的性质的不同，在《伤寒论》中把结胸证分为，热实结胸和寒实结胸两大类。既然是寒 实结胸，当然就是寒邪；讲热实结胸，当然就是热邪。热实结胸中，又分大结胸和小结胸 两大类，大结胸是邪热和水饮邪气，这个邪气已经确定了，对于大结胸证来说，就是邪热 和水饮邪气相结，热、水结于什么地方呢，结的范围非常广泛，胸、膈、脘、腹。这个胸 膈脘腹，是用我们现在所说的病位，在古代笼统都可以总称为胸，邪热和和痰水结于胸膈 脘腹；对于小结胸证来说，它病势和缓，病位局限，仅仅是痰和热结于心下，病位比较局 限，正在心下，它是痰热结于心下；对于寒实结胸来说，就不是热邪了，是寒邪和痰水和 结于胸膈脘腹的证候，这是我们从成因的角度，来对结胸证进行分类。 仲景在这里，无论是热实也罢、寒实也罢，都用到了实字。我前面曾经说过，在《伤寒论 》中对于邪气，仲景在什么情况下用实字呢？是在有了有形的病理产物的时候，用这个实 字。对结胸证来说，无论热实结胸还是寒实结胸，都存在着有形的痰水邪气，所以他叫热 实、寒实。 关于结胸证的具体的临床表现和治疗，我们看《伤寒论》原文，打开讲义第71页，看原文 第128条，“问曰：病有结胸、有脏结，其状何如？”有结胸这个病、又有脏结这个病， 它的临床表现是什么呢？在这里结胸的基本概念我们已经知道了。脏结是指的什么？我们 在这里简单谈一谈脏结的基本概念。 脏结是指内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的证候。为什么结胸要和脏结一块儿讨论？因为 它们有一个共同的特征，都有邪气盛，是从病机的角度来说，都有邪气盛，但是结胸证邪 气盛而正不衰，脏结证邪气盛而正气衰，这是不一样的。还有一个共同的特征，它们都以 疼痛为主证，有胸膈脘腹的疼痛为主证，所以在《伤寒论》中，要把结胸和脏结一起讨 论。 接着我们往下看，“答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。”下面只是回答了结 胸是怎么回事，这是我们在选取条文的时候，主要选择了结胸，因为我们下面主要讲结 胸。结胸的特点是按之痛，因为结胸证是邪气和痰水相结的实证，既然是实证，有形之邪 壅遏气血，不通则痛，所以它有胸膈脘腹的疼痛，这是它的主证。这里所说的按之痛，一 方面强调这是实证，因为实证是拒按的，虚证是喜按的，我们前面讲心阳虚，说“其人叉 手自冒心，心下悸，欲得按者”，那就是心阳虚，能量不足，空虚无主，所以当病人心慌 心跳发作的时候，他用手按压在心前区，好像要借助外力来帮助心脏一样，所以那是个虚 证，虚证喜按。我们在这里说按之痛，实际上这个病人不按他也痛，只不过按压更痛，这 提示了它是一个有形邪气留滞的实证。 其实按压病证加剧或者减轻，是临床判断虚实的一个很重要的客观指标。 如果一个头疼的病人，他是这样两个手按着太阳穴来的，或者是拿手顶着脑袋来的，那