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医嘱书写规范(一)(2009-02-03 12:49:05)转载标签： 手术普外科医学医嘱杂谈 分类： 普外科 目 录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 处方书写 中医病历书写规范 病历（门诊、住院病历格式、书写要求） 医案 病例讨论（作用、结构、要求和例文） 病例分析（分类、结构、步骤、要求和例文） 医学毕业论文的书写 常见格式 毕业论文意义、写作要求和特点 病例报道的特点、结构、常见不足和例文 综述的特点、结构、常见不足和例文 医学调查报告的特点、结构、常见不足和例文 调查研究总结的特点、结构、常见不足和例文 医嘱书写规则 医嘱犹如军事指挥者的作战令，是临床医生对各种疾病作斗争的指令。能否战胜疾病，医 嘱至关重要。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗 措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的 医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等 等；第二项写护理分级，如一级护理、二级 护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿 病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写 病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六 项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1 次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10ml tid等；第八项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。“即 刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓 ”。 临时医嘱按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第 三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查， 心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾 功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开 第六项，总之，按时间顺序依次书写。 医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知 识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断 是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认 真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一 个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医 疗手段。 书写医嘱的要求与规定： 1．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收 写医嘱。 2．医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。 3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应 缩进一个字。 4．一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全 名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的 医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如李某某/王某某。 5．药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。 6．两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停止此项医嘱后，再重 开其他未停药物。 7．更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。 8．一般情况下，医师不得下达口头医嘱，除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医 嘱，护士需复诵一遍，再经医师查对药物后 方可执行，并注明执行时间，事后医师必须尽快补写医嘱。 9．医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨 水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作 废”或写“DC”并有医师签名。 10．医嘱应在每天上午下班前一小时开出，新入院、手术、急危患者除外。 处方的规定与要求： 1．处方必须用蓝（黑）墨水书写，字体要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、 拉丁文开写处方。 2．药品名称按新版药典为准。 3．一张处方往往包括几种药物，每一药名开写一行，剂量写在右边。处方签分中成药、 西药、中草药三种。 4．药物的剂量一律用药典规定的计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中 的mg，ug或iu必须写明，“克”可以省略， 但小数点前必须加零，整数后也必须加小数点和零，以免出错。 5．剧毒药品不得超过一日极量，限局毒药不得超过二日极量，麻醉药须用麻醉