理赔申请单.docVIP

附件4： 团体门诊医疗保险申请书 索赔申请指引： 请清楚、完整、正确的填写员工或家属资料（家属如为未成年人无身份证号码请填写出生日期）。 每次门诊（同一天、因同一种疾病在同一家医院就诊归为一次门诊）需分栏填写，员工与家属同时索赔时请分别填写本申请书。 费用类别填写：1-门急诊费用、2-生育费用、3-体检费用、4-医务室费用、5-意外医疗费用、6-其他。 索赔时请提供医疗收据原件，医疗费用清单以及门诊病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件；原始单据如需退还请同时提供复印件，如未提供恕不退还；理赔申请填写索赔金额时请扣除挂号费、工本费、煎药费等非理赔费用。 相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次订附在本申请书后。 必须填写索赔收据数量、索赔金额的合计数。 退件申请时请重新提交全部资料。 保险索赔员工或家属资料： 保单号码 公司名称 员工姓名 员工编号 员工身份证号码 工作部门 工作地点 联系电话 家属姓名 家属性别 家属身份证号码 员工填写 保险公司填写 诊治日期 费用类别 收据数量 索赔金额 病因 病因名称 核赔金额 备注 合计 合计赔付 被保险人及连带被保险人（家属）声明授权： 本人声明上述填写内容，及