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变更注册应提交的材料
拟申请注册人员需每人准备一个档案袋,在档案袋封面注明单位名称、申请人姓名、申请注册类别及级别,并提交以下材料:
(一)医师变更注册申请审核表两份;
(二)二寸免冠正面半身近期彩色照片两张;
(三)《医师资格证书》、《医师执业证书》原件、复印件各一份;
(四)医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表;
(五)申请人身份证明原件、复印件各一份;
(六)医疗预防保健机构的拟聘用证明(应载明拟聘用科目、专业);
(七)拟变更《医疗机构执业许可证》副本复印件(载明诊疗科目的一页也要复印,加盖单位公章)
医师变更执业注册申请审核表
姓 名:
医师资格 级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1. 本表供变更医师执业注册事项使用。
2. 一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3. 封面、表1—2由申请人填写,表3—5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5. 表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10. 申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11. 填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
12. 如填写内容较多,可另加附页。
姓 名 性 别 出生年月 民 族 学 历 所学系、
专业 家庭地址及
邮政编码 专业技术职务
任职资格 身份证号码 原执业机构
名称登记号 原执业
机构地址 邮政
编码 原执业级别 原执业类别 获得执业助理医师资格时间 获得执业医师资格时间
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证明人 身体和
健康情况 其他需说
明的问题
拟变更
注册事项
申请人签字: 年 月 日 变更注册
理由
申请人签字: 年 月 日 原执业
机构意见
印 章
负责人: 年 月 日 原执业机构上级主管部门审批意见
印 章
负责人: 年 月 日 原注册卫生行政部门
审批意见
印 章
负责人: 年 月 日 拟执业
机构意见
级别:
类别:
拟聘用的科目:
印 章
负责人: 年 月 日 拟执业
机构上级主管部门审批意见
级别:
类别:
拟聘用的科目:
印 章
负责人:
年 月 日 卫生行政
部门审批
意见
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
拟聘用的科目:
印 章
负责人: 年 月 日 医师执业
证书号码 执业医师 执业助理医师 备 注
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