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护理查房 内容:哮喘 查房人:邓敏 时间:2016.09.21 框架结构 一般资料及诊断 主要病情(四史) 诊疗计划 护理诊断及措施 一般资料及诊断 38床，陈楷锐，男，3岁。主管护士：魏小利，主管医生：焦洪森。主要诊断为支气管哮喘，第一诊断为间质性肺炎。患者因“咳嗽2天，加重伴喘息1天”于2016年9月14日由急诊抱入我科。 主要病情(四史) 现病史:入院时神志清楚，精神状态一般，食欲一般，大小便正常，皮肤弹性好，皮温正常，无自理能力，明显紧张和焦虑。可见点头样呼吸及轻微吸气性三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。入院时测得体温36.5℃，脉搏126次\分，呼吸38次\分，呼吸急促。入院后遵医嘱给予鼻导管吸氧1-2L\min、心电监护、血氧饱和度监测、每两小时测脉搏和呼吸、每四小时测体温。入院后立即给予胸部正位X片示胸廓对称，双肺肺纹理增粗、模糊，双肺野未见明显其他异常。血气分析示：氧分压34mmHg 二氧化碳分压 35mmHg 主要病情(四史) 个人史：母孕期无药物、毒物接触史，早产、剖宫产。 既往史：既往有新生儿梅毒史，在我院治愈出院。有湿疹病史。1岁后多次吼踹。无食物及药物过敏史。 家族史：父亲既往有梅毒感染史，无家族性遗传史。 诊疗计划 入院后下病危通知书，给予一级护理。持续心电监护示窦性心律，给予普通饮食。完善三大常规、C反应蛋白、心肌酶谱、胸片及过敏原筛查等检查。 主要用药：1 喜炎平（抗感染）2 嗅已新和哆嗦茶碱（止咳化痰） 3普米克及复方异丙托溴铵（平喘） 护理诊断及护理措施 P1 低效型呼吸形态或气体交换受损 与气道阻力增加、呼吸急促有关 目标：一周内能进行有效呼吸，气喘得到缓解 (1)保持室内空气清新，温湿度适宜。注意保暖，预防感冒。 (2)协助患儿取坐位或者半卧位，以利于呼吸。 (3)遵医嘱给予鼻导管吸氧1-2L\min (4)遵医嘱给予复方异丙托溴铵雾化吸入平喘 (5)遵医嘱监测血氧饱和度，注意呼吸困难的表现及病情变化 评价：呼吸得到改善，气喘得到缓解 护理诊断及护理措施 P2 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物粘稠、体弱无力排痰有关 目标：住院期间无窒息发生，能有效排痰 (1)嘱患儿摄入足够多的水分，以降低分泌物的粘稠度 (2)遵医嘱给予溴已新、多索茶碱等药物止咳化痰 (3)指导患儿进行有效咳嗽，教会家长拍背排痰，必要时给予吸痰 评价：呼吸道分泌物粘稠度降低，能有效咳嗽 护理诊断及护理措施 P3营养失调 低于机体需要量 与食欲低下，进食少有关 目标：住院期间营养状况得到改善 (1)给予高热量、高蛋白、高维生素，易于消化的饮食，少量多餐 (2)协助患儿做好口腔护理，保持口腔清洁，以增进食欲 (3)提供整洁安静的就餐环境 (4)指导家长做一些美味可口的饭菜 (5)必要时遵医嘱给予静脉营养液 评价：住院期间饮食增加，精神状态好 护理诊断及护理措施 P4 焦虑 与病情严重，反复有关 目标：住院期间焦虑得到缓解，心情平稳 (1)指导患儿听一些柔和的轻音乐 (2)满足患儿所需 (3)向患儿及家属解释预后，缓解其情绪 (4)善于倾听，关心患儿 评价：焦虑情绪得到缓解 护理诊断及护理措施 P5知识缺乏 缺乏哮喘的相关知识 目标：能够了解该疾病的相关知识，理解并配合治疗 (1)对患儿及家属进行疾病的相关知识及用药指导 (2)及时为病人解除疑惑 评价：了解该疾病的相关知识，理解并配合治疗 谢谢