急性肺栓塞医学课件推荐.pptxVIP

急性肺栓塞;肺栓塞是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程·，常是一种合并症，血管阻塞后发生肺组织坏死者称为肺梗死。;病理生理;骨折 髋或膝关节置换 大型普通外科手术 重大创伤 恶性肿瘤 妊娠/产后 血栓形成倾向 久坐或长时间卧床;临床表现： 肺栓塞三联征： 呼吸困难 胸痛 咯血 其他症状体征： 发热 胸部干、湿罗音、胸膜摩擦音 胸腔积液征 休克 发绀  ;尽管部分实验室检查是非特异性的,对于基层医院如能合理使用,却有重要价值。首先是心电图变化,APE的显微镜下观察 1.检验血象、血乳酸脱氢酶、血气分析、凝血功能检查（动脉血气分析:如PaCO2下降,PH值升高,伴或不伴均PaO2下降,均有利于APE的可能） 。 2.心电图有心率失常，如房颤、右束支传导阻滞等；心电图可见电轴右偏，明显顺钟向转位；SⅠQⅢT波倒置，肺性P波。 3.胸片可有多发性浸润、胸腔积液、???膈升高（肺栓塞患者可能正常,可表现为区域性肺血流减少或肺血分布不匀,患侧膈肌抬高,横膈上方的外周楔形致密影(驼峰征),肺部阴影或伴胸腔积液,右下肺动脉增宽）。 4.肺通气～灌注扫描用放射性元素133Xe吸入扫描与肺灌注扫描同时进行，前者正常而后者显示缺损者，多为肺栓塞。 5.肺血管造影可确诊。以选择性肺动脉造影效果最好，如加放大技术(几何放大及斜位技术)能分辨直径0.5mm小动脉的阻塞。有条件者可行数字减影血管造影，图像更清晰。肺动脉压10.6kPa(80mmHg)者禁忌。 ;与冠心病、急性心肌梗死的鉴别 肺炎、胸膜炎、气胸 主动脉夹层动脉瘤 ;与冠心病、急性心肌梗死的鉴别 广泛型肺栓塞属临床急、重、危疾病，由于与冠心病、急性心肌梗死的治疗方法不同，此需早期做出鉴别急性肺栓塞诊断。肺栓塞导致的胸痛与侵及胸膜有关，与冠心病、心肌梗死相比，胸痛为钝痛，并伴有呼吸困难为特征。如出现胸痛应首先做心电图检查，心电图是早期鉴别诊断的指标之一。 心肌梗死发病后II、III、aVF的ST段上升，V1～V5的ST段下降，呈下壁心肌梗死图形，3h后ST段抬高更为明显，24h后II、III、aVF出现病理性Q波；而肺栓塞II、III、aVF的P波增高(肺性P波)，I、II、aVF、V1～V5的ST段降低，而后逐渐恢复。右室肥厚，肺性P波，右束支传导阻滞，在持续性肺动脉高压的慢性肺栓塞中多见，而在急性肺栓塞比较少见。 ;肺炎、胸膜炎、气胸 各病皆有胸痛，但肺炎临床可见明显发热、咳嗽，咯铁锈色痰，血白细胞显著增高，胸部X线可见到肺部炎性浸润阴影。胸膜炎临床多有夜间盗汗，低热，胸腔积液，胸膜粘连，结核菌素试验阳性等。气胸的X线可见肺脏被压缩阴影，患侧呼吸音减弱等胸部的特殊体征。;主动脉夹层动脉瘤 可有胸痛，也可突然发生，但患者常有高血压病史。X线可见到上纵隔阴影增宽，主动脉变宽而延长，常由于高血压而心电图表现为左室面高电压及左室劳损，偶见继发性ST-T改变，以此可以鉴别。;治疗原则： 抢救生命稳定病情 使肺血流再通 防止进展为慢性肺栓塞 急性期使用抗凝治疗和溶栓治疗。 纠正右心功能不全和低血压为主体，同时纠正低氧血症、止止痛和抗心律失常。 当内科治疗难以奏效时选择介入治疗或外科治疗。;1.一般治疗 肺栓塞发病后的1～3天内最危险，患者应收入监护病房，连续监测血压、心率、呼吸、心电图和动脉血气等。 2.对症治疗 （1）镇静止痛：使患者保持安静、保暖、吸氧，为止痛必要时可给吗啡、杜冷丁、可待因等。 （2）治疗急性右心功能不全：洋地黄疗效较差，且易中毒，必要时可慎用快速洋地黄制剂(如西地兰)，现一般多用多巴酚丁胺或多巴胺20～40mg，溶于5%葡萄糖250m1缓慢静脉滴注，以增加心搏出量。 （3）抗休克治疗：首先补充液体，但注意避免发生肺水肿；如补液不奏效时，可静脉滴注多巴胺，阿拉明等。维持体循环收缩压在90mmHg以上。 （4）改善呼吸：如合并支气管痉挛，可应用氨茶碱、喘定等支气管扩张剂和黏液溶解剂。 ;目的： （1）预防肺动脉血栓的周围出现血栓延伸。 （2）抑制由血栓所致的神经、体液因素的分泌。 （3）阻止静脉血栓的进展。 禁忌症： （1）绝对禁忌证：脑出血、消化系统出血的急性期、恶性肿瘤、动静脉 畸形。 （2）相对禁忌证：既往有出血性疾患，未治疗的重症高血压，产后，2周以内的大手术、活组织检查。肝素在肝脏代谢、尿中排泄，合并重症肝肾疾病时应减少用量。 常用药物： （1）肝素 （2）低分子量肝素 （3）华法令 ;抗凝治疗的初期使用肝素，以后用华法令维持。 肝素的作用迅速，具有上述的三点作用，而华法令的起效时间相对长，缺少对神经体液因素分泌的抑制作用。 可疑急性肺栓塞阶段，首先静脉注射肝肝素500