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急性胰腺炎 主讲人:王宜赟病例：姓名:祝素芝住院号:954635诊断:急性胆源型胰腺炎主诉:反复上腹痛1月余。现病史：患者1月余进食油腻食物后数小时出现上腹部痛，位于上腹部正中，为钝痛，较剧烈，前倾体位疼痛可稍减轻，伴恶心，自服利胆片等药物，持续半小时后疼痛缓解。之后近半月内反复出现上腹部疼痛，疼痛程度越来越加重，并伴有恶心及剧烈呕吐，恶心呈频发性，呕吐物为胃内容物，入院以来予禁食、抗感染、生长抑素、营养支持等对症治疗，目前患者病情好转，未再有疼痛发作，目前改为无油半流饮食，睡眠可，小便如常，体重无明显变化。主要化验结果：血常规：WBC：7.2×10^9/L，N：85%血淀粉酶：114U/L血生化：ALT：1460IU/L，LDH：1060IU/L，GGT：747IU/L，TC：6.5mmol/L，TG：0.91mmol/L，HDL-C：2.2mmol/L，LDL-C：3.89mmol/L，BUN：9.88mmol/L，Ca：2.32mmol/L特殊检查：腹部CT：（2016-3-03）1、胆囊肿大；胆囊结石；胆囊炎性改变。2、肝内外胆管轻度扩张；胆总管下段泥沙石不排除，必要时胆总管最薄层扫描。3、胰腺稍饱满；肾前筋膜少许积液，请结合临床。4、肝内结石；肝内低密度灶。胰腺炎相关知识-胰腺解剖 胰腺是人体第二大消化器官，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前方，分胰头、体、尾三部分，胰头部被十二指肠包绕，主胰管与胆总管汇合共同开口于十二指肠乳头。胰腺炎相关知识-定义 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。 多见于青壮年，女性高于男性（约2:1），急性出血坏死型约占2.4～12％，其病死率很高，达20～40%。 胰腺炎相关知识-分型 依据亚特兰大标准（1992）急性胰腺炎可分为轻症急性胰腺炎（MAP）和重症急性胰腺炎（SAP） 轻症急性胰腺炎（MAP）：以胰腺水肿为主，常呈自限性，预后良好。重症急性胰腺炎（SAP）：胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高。胰腺炎相关知识-临床表现一般症状：（1）腹痛；（2）恶心、呕吐；（3）黄疸；（4）脱水；（5）体温升高；（6）腹水、肠梗阻（7）下腹壁及脐周出现青紫局部并发症：（1）胰腺脓肿（2）胰腺假体囊肿胰腺炎相关知识-病因1.胆道梗阻（最常见，占50%）2.酗酒、暴饮暴食3.十二指肠液返流：入胰管，其内肠酶激活胰酶4.外伤及手术检查：胰腺外伤；胃、胆道手术；ERCP等5.其它：如细菌或病毒感染等急性胰腺炎可是由多种病因引起，但都具有相同的病理生理过程，即一系列胰腺消化酶被激活导致胰腺的自身消化。胰腺炎相关知识-辅助检查（一）实验室检查1.血清淀粉酶：发病后3h内升高， 24h达高峰，维持5d左右；5000U/L（Somogyi法）有诊断价值。2.尿淀粉酶：发病24h后开始升高，下降较缓慢，可维持1-2W，3000U/L,有诊断价值。3.其它检查： 血电解质：Ca2mmol/L提示重症 血糖↑，10mmol/L反映胰腺坏死 血常规：WBC↑ 血气分析： PaO2↓、 PaCO2↑、pH↓等 肝、肾功：白蛋白↓、BUN ↑ 、Cr↑等 (二）影像学检查（三）腹腔穿刺急性胰腺炎的治疗：一、抑制或减少胰液分泌1、禁食、禁水，胃肠减压2、抑酸：H2受体拮抗剂、PPI3、生长抑素：250μg/h维持二、抑制胰酶活性胰酶抑制剂 加贝酯 100~300mg溶于GS，以每小时2.5mg/kg速度静滴三、解痉镇痛腹痛剧烈者可用哌替啶，禁用吗啡四、抗感染重症病人常规使用抗生素急性胰腺炎的治疗：五、抗休克： 维持有效血容量是预防及治疗休克的重要措施。必须检测CVP，以免影响心肺功能。六、营养支持： 早期由于SAP需绝对禁食14-30天，而且SAP患者能量消耗高，是正常人的1.5倍，所以全胃肠外营养（TNP）是必要的，一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至正常范围，肠麻痹解除，即应由TNP向肠内营（EN）过渡。七、其他并发症的处理：急性肾衰、MODS血液滤过或透析治疗中医治疗手术治疗相关护理诊断：疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关。有体液不足的危险：与呕吐、禁食、渗出有关。营养失调：低于机体需要量。焦虑：与急性腹痛腹胀致严重不适、担心疾病预后有关。潜在并发症：MODS、感染、出血、胰瘘、肠瘘。知识缺乏：缺乏疾病相关知识。护理措施：疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关 （1）禁食、胃肠减压 （2）协助病人取屈膝侧卧位 （3）遵医嘱给予止痛药（杜冷丁）、抑制胰酶药（奥曲肽） （4）按摩背部，增加舒适感护理措施：有体液不足的危险：与呕吐、禁食、渗出有关 (1）迅速建立静脉通道，遵医嘱补充水、电解质 （2）密观病人生命体征、