医师职业资格变更申请表.doc

医师变更执业注册申请审核表 姓 名：_______________________________________ 医 师 资 格 级别：_______________________________________ 类别：_______________________________________ 医师资格证书 编码：_______________________________________ 原医师执业证书 编码：_______________________________________ 填 表 时 间： 年 月 日 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 监 制 姓 名 性 别 出 生 年 月 民 族 学 历 所 学 系、 专业 家庭地址及 邮 政 编 码 专业技术职务任 职 资 格 身份证号码 原执业机构名 称及登记号 原执业 机构地址 邮 政 编 码 原执业 级别 原执业类别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技 术 职 务 证 明 人 身体和健 康状况 其它要说 明的问题 申 请 人 签 字： 年 月 日 拟变更注 册 事项 变更注册 理由 申请人签字： 年 月 日 原执业机 构 意见 印 章 负责人： 年 月 日 原执业机 构上级主 管部门 审批意见 印 章 负责人： 年 月 日 原注册卫生行政部门审批意见 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机 构意见 级别 类别 拟聘用的科目 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机 构上级主 管部门审 批意见 级别 类别 拟聘用的科目 印 章 负责人： 年 月 日 卫生行政 部门审批 意见 执业机构及登记号： 机构地址及编码： 级 别： 类 别： 聘 用 的 科 目： 印 章 负 责 人： 年 月 日 医师执业 证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注