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医 院 工 作 简 报 第*** 期 *******医院编 ★ 二0一四年十一月十日 医院质量监测专项通报 为了进一步提高医院规范化、科学化管理，促进医疗质量持续改进，确保患者安全，现将2014年第三季度医院临床、医技科室各项院级监测结果向全院各科室反馈，请各科室针对本部门存在的问题，进行原因分析，提出整改措施。 一、病人信息统计 二、抗菌素使用监测QPS.3.18 三、给药差错与接近失误的控制QPS.3.6  六、新生儿完全母乳喂养合格率监测PC 九、手卫生监测QPS.3.10 十一、给药差错和临界给药差错发生率QPS3.6 十二、意外脱管发生率及再插管率检测QPS3.14 十四、收费差错监测QPS.3.19 十五、病人跌倒报告监测QPS.3.14 十六、针刺伤QPS.3.20 十七、检验科标本及时报告率监测QPS.3.2 十八、全院运行病历营养评估监测QPS.3.1 二十一、护理病历质量监测QPS.3.9 二十二、CT诊断与病理诊断QPS.3.3 二十三、输血过程合格率QPS.3.8 二十四、静脉给药液体外渗率监测QPS.3.14 二十五、病人压疮监测NSC 二十九、术前暂停核查执行率监测QPS.3.7 2013年第二季度与2014年第二季度病人不满意 2 我院门诊抗菌药物处方使用率目标值为≤33%，住院病人抗菌药物使用率目标值为≤60%，2014年7-9月上述两项监测结果均低于目标值，说明我院门诊病人和住院病人抗菌素使用控制良好。 医院手卫生依从性监测已达到60%以上，但实际暗访结果远远低于各科室的上报数据，请各科主任、护士长切实负起责任，按照JCI标准要求进行督促、检查、落实手卫生，保证监测数据与实际情况相符。通过持续改进，促进手卫生依从性不断提高。 2014年7-9月手术室输血过程合格率和外科手消毒合格率监测，监测值均达100%. 三季度使用呼吸机感染人数8人，12例次，感染率1.96%，感染例次率2.93%较上季度感染率下降0.63%，例次率下降1.22%患者病情危重入院时增加感染危险性2、使用呼吸机时间长，使用时间最短2天最长41天，平均使用时间为14天3、特殊的医疗环境，设备密集、人员多，操作多，都可能造成交叉感染的发生。4、因住院患者较多，没有完全按照手卫生规范要求进行手卫生，手卫生依从性有待进一步提高5、保洁工作不能完全满足清洁环境要求，加强保洁员监督与考核。 清洁手术感染7月份8月份1例，9月份2例内固定物植入感染病人自身的体质、病人的卫生条件、营养状况。与相关科室的主管医生，加强操作过程中的无菌观念，消除引起手术部位感染因素，降低手术切口感染率。 药液外渗原因分析： 1. 高渗，大分子药物进入血管，对血管有刺激，但对进入血管途径评估不到位。 2. 主要由于患者血管条件差，穿刺较困难，留置针保留一天后出现液体外渗。 3. 穿刺固定不牢，个别患者不配合，健康宣教不到位。 4. 患者输液时上卫生间，导致液体外渗。 整改措施： 加强护士技能培训，提高静脉穿刺技术，尤其是血管条件较差的患者，提高静脉留置针的穿刺技巧，避免液体外渗。 督导穿刺后固定的力度，并加强静脉穿刺后的健康宣教工作。 做好输液前对患者的宣教，指导患者入厕，翻身时注意保护静脉穿刺部位。 4. 正确评估用药及进入的血管途径，选择合适的针头及血管。 输血分析原因： 输血前的手卫生执行欠缺。 在取血前对患者的评估欠准确，取血后患者发烧，未在规定的时间内输入血液。 输血过程中没有按要求时间测量血压。 整改措施： 组织科室护理人员学习临床输血规范。 培训护士在输血前准确评估患者的体温，血压等，在去取血。 护士长加强监督输血前的手卫生执行及输血过程中的血压监测，保证输血过程安全。 CT诊断与病理诊断符合率7、9月尚未达到目标值、误诊病理例数、诊断正确率见表： 统 计 时 间 统 计 总 数 正 确 病 例 数 误漏诊 病例数 诊 断 正确率 2014.7 64 56 8 87.5% 2014.8 46 43 3 93.48% 2014.9 43 35 8 81.39% 整改措施： 1、已和相关科室负责人沟通，进行整改，并与下一季度比较。 2、有误诊病历，科室将继续完善相关检查，対该行增强扫描的增强、发现病变时加做不同方位不同序列等。 2、加强业务学习，强化阅片讨论。 护理病历书写不合格原因分析： 新入职人员护理计划书写能力欠缺。 初始评估单填写不完