〖医学〗神经病理性疼痛的诊断和治疗进展教材-课件.ppt

加巴喷丁-小结 开始剂量300mg （老人100mg）1次/日；第二天600mg，2次/日；第三天900mg，3次/日；睡觉前服用。如果仍未达到效果，剂量可进一步增加。一般900-1200效果明显； 达到1800 - 3600 mg/d,病人可以较好耐受，但已有报道4200 mg的剂量。 加巴喷丁常见副作用嗜睡（15.2%)、眩晕(10.9%)、无力(6.0%),最严重是惊厥(0.9%)。 与传统的AEDs药物（象卡马西平、苯妥英钠和丙戊酸）比较，加巴喷丁副作用明显小于这些药物，比如无器官毒性和无药物的相互作用 加巴喷丁的优点是易于监测、严重副作用的发生率较低以及多项安慰剂-对照研究显示治疗效果明确 。 丙戊酸（valproic acid）和双丙戊酸钠（divalproex） 结构与其他抗癫痫药物不同 。 丙戊酸增加GABA能的传递、增加脑内GABA浓度和改变脑内兴奋性氨基酸水平 。 20例患三叉神经痛病人给予丙戊酸1200mg/day ，结果9例病人疼痛缓解。 镇静、胃肠道反应、脱发、肝功异常、抑制血小板聚集和药物间相互作用 副作用和严重的毒性反应限制了丙戊酸在慢性疼痛治疗中的应用 。 抗 癫 痫 药 物之间的效果考虑 卡马西平是治疗三叉神经痛的一线药物,但是对糖尿病神经病变效果较差。 加巴喷丁对治疗DN神经痛和PHN效果尤其明显。 拉莫三秦对缓解顽固性三叉神经痛、HIV 神经病变性疼痛和中风后中枢性疼痛有效。 另外与其他抗癫 痫 药比较，加巴喷丁副作用小。 抗癫 痫 药之间的疗效还需要进一步的临床研究。 抗 抑 郁 药 物 分为： 1.三环类抗抑郁药（cyclic antidepressants，TCAs）包括丙米嗪（imipramine）、阿米替林（amitriptyline） 2.选择性血清素重吸收抑制药（selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs）比如去甲丙咪嗪(desipramine) 3.选择性去甲肾上腺素重吸收抑制药（SNRI）比如氟西汀(fluoxetine) 4.最近发现的文拉法辛(venlafaxine hydrochloride)（抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺重吸收） 三环类抗抑郁药（cyclic antidepressants，TCAs） 包括丙米嗪（imipramine）、阿米替林（amitriptyline）。 作用机制：阻止去甲肾上腺素、5-羟色胺重吸收和钠通道阻滞作用等。 阿米替林开始剂量10-25mg，以后每周增加10-25mg，多数病人30-100mg/day可以减轻疼痛。 三环类抗抑郁药物的副作用比如抗胆碱能作用（口干、视力模糊、尿储留和肠梗阻）、镇静、直立性低血压、心动过速和房室传导阻滞 ，现已很少使用 选择性血清素和去甲肾上腺素重吸收抑制药 去甲丙咪嗪(desipramine) （选择性去甲肾上腺素重吸收抑制剂）和氟西汀(fluoxetine) （选择性5-羟色胺重吸收抑制剂）. 目前仅局限于动物实验，对治疗神经病理性疼痛的临床经验并不多 。 大鼠脊神经结扎模型中给予去甲丙咪嗪，结果产生了周围性抗疼痛过敏作用，而氟西汀则无此作用。 其他研究也显示可以将去甲丙咪嗪制作为乳霜剂发挥外周抗伤害作用；使药物在感觉神经末梢达到更有效的浓度，减少全身副作用。 文拉法辛(venlafaxine hydrochloride) 新型抗抑郁药物，抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺重吸收，与老的抗抑郁药物比较，文拉法辛的抗胆碱能副作用更小 。 Lang在大鼠神经病理性疼痛模型(CCI)的研究中发现文拉法辛可缓解温度性痛觉过敏 ，并且对大鼠无镇静作用。 目前人体研究资料较少，一些病历报告显示在一些病人有效 。 神经病理性疼痛的诊断和治疗进展 中国医学科学院中国协和医科大学 北京协和医院麻醉科 概 念 神经病理性疼痛是与多种周围神经障碍相关联的一组共同表现的症状。 包括糖尿病（ Diabetic neuropathy , DN）、甲状腺功能低下、尿毒症、营养缺乏和化疗以及格-巴二氏综合征（ Guiillain-Barre syndrome,GBS）、带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia, PHN）、进行性神经病性肌萎缩（ Charcot-Marie-Tooth , CMT）病、复合性局部疼痛综合征Ⅰ型（Complex region pain syndrome-Ⅰ,CRPS-Ⅰ）和缺血性神经病变等。 神经病理性疼痛一直是困扰医学界的难题:发病机理不清楚,阿片类药物治疗效果不佳,患者非常痛苦。 近年来随着分子生物学和电生理技术的发展，人们逐渐窥视神经病理性疼