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电力安全人因管理 丰满培训中心 一、 事故致因 1.事故引发因素鱼刺图 2.事故的因果连锁关系 工业伤害事故是由一连串间接原因和直接原因导致，以因果关系依次发生，如链式反应的结果。多米诺骨牌效应。 代表性理论：海因里希事故因果连锁论和博德的管理失误连锁论。 资料1：企业职工伤亡事故调查分析规则 ??国家标准GB6442—86 (1)属于下列情况者为直接原因：??? ??? ①机械、物质或环境的不安全状态导致事故；??? ②人的不安全行为导致事故。 ??? (2)属于下列情况者为间接原因：??? ①技术和设计上有缺陷；??? ②教育培训不够；??? ③劳动组织不合理；??? ④对现场工作缺乏检查或指导错误；??? ⑤操作规程和管理制度不健全；??? ⑥对事故隐患整改不力；??? ⑦其他非直接原因引发事故的因素。 博德失误连锁论 3.轨迹交叉论 　　在一个系统里，人的不安全行为和物的不安全状态在形成过程中，一旦发生时空运动轨迹交叉，就会造成事故。 事故的发生由三方面因素造成：人的不安全行为，物的不安全状态，管理因素，即空间和时间的调度。 物的不安全状态 6.03 个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷 6.03.1 无个人防护用品、用具 6.03.2 所用的防护用品、