胆囊和Oddi括约肌功能障碍.docVIP

胆囊和Oddi括约肌功能障碍 第二军医大学附属长海医院???? 高峻 邹多武 ????胆囊和奥狄（Oddi）括约肌（SO）功能障碍较为少见，其主要症状为右上腹或上腹痛，常常难以与其他功能性胃肠病如胃食管反流病（GERD）、肠易激综合征（IBS）及功能性消化不良（FD）鉴别，也很难与胆石症引起的胆囊炎及胰腺炎鉴别。罗马工作组将符合胆囊及SO功能紊乱的患者又分为胆囊功能紊乱、胆道型SO功能紊乱及胰腺型SO功能紊乱。????诊断标准???? 患者须出现发作性上腹部或右上腹痛，同时满足以下所有条件： 腹痛发作时间至少持续30分钟， 症状间歇性反复发作且发作间期不等(非每日发作)， 疼痛加重至相对稳定水平， 中重度疼痛影响患者日常生活或导致患者急诊就医， 排便后腹痛不缓解， 体位改变腹痛不缓解， 抗酸剂不能缓解腹痛， 排除其他可引起腹痛的器质性疾病。????具备以下1项或多项特点支持胆囊与SO功能紊乱的诊断： 腹痛伴有恶心和呕吐，疼痛放射至背部和（或）右肩胛下区域， 午夜痛醒。????胆囊功能紊乱????胆囊功能紊乱是指由于代谢或原发胆囊动力异常所导致的胆源性腹痛，且无胆汁成分改变，其诊断必须符合下列所有条件： 符合胆囊与SO功能紊乱诊断标准， 胆囊存在， 肝酶、结合型胆红素、血淀粉酶或脂肪酶检查正常。????罗马专家委员会认为，将胆源性疼痛诊断为胆囊功能紊乱须符合以下条件：无胆囊结石、胆泥及微小结石，静脉滴注八肽胆囊收缩素30 分钟后胆囊排空指数40%， 胆囊切除术后12个月症状无复发。????罗马专家委员会建议，须同时具备症状与客观证据，以支持胆囊功能紊乱的诊断。建议强调，需要有中度至重度胆源性疼痛，且有胆囊排空指数异常（＜40%）证据。这一建议降低了胆囊功能性疾病诊断的假阳性率。????诊断策略 对于胆源性腹痛患者，拟诊断胆囊功能紊乱时，宜采用以下策略：首先行肝功能、胰酶及腹部 B超检查，以除外胆囊及胆道器质性疾病，在上述检查正常时，可行上消化道内镜检查；上述检查如有异常则可除外胆囊功能紊乱；上述检查均正常时，可行胆囊收缩素刺激胆囊排空检查。如胆囊排空指数＜40%，且无其他原因可查时，可诊断为胆囊功能紊乱。????处理 对于此类患者，胆囊切除术为最合适的治疗方法。????胆道型SO功能紊乱????SO功能紊乱是指SO运动异常引起的腹痛、肝酶或胰酶升高、胆道扩张或胰腺炎发作。根据SO动力异常的部位可将其分为胆道型和胰腺型。虽然存在胆囊的患者亦可出现SO动力异常，但该病症还是常见于胆囊切除术后的患者。????胆道型SO功能紊乱必须满足下列2个条件： 符合胆囊与SO功能紊乱诊断标准，淀粉酶或脂肪酶正常。如具备以下特点则可支持诊断，即血清氨基转移酶、碱性磷酸酶或结合型胆红素短暂升高，且至少与2次腹痛发作相关。????罗马专家委员会对临床分型进行了修订，目前诊断胆道型SO功能紊乱不再强调胆道、胰管引流时间，以避免行创伤性内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）检查。虽然SO压力测定对诊断具有较大价值，但其为创伤性检查，只有当非创伤性检查不能明确诊断、保守治疗无效时才予以考虑。????诊断策略 新的临床分型规定，型患者应满足以下条件：胆源性腹痛， 至少2次丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、胆红素升高至＞2倍正常值， 腹部B超显示胆道扩张，胆管直径＞8 mm。型患者SO测压异常率高达65%～95%，这主要与SO狭窄有关。型除胆源性腹痛外，上述实验室或影像学检查仅1项异常即可诊断，其胆道测压异常率为50%～63%。型患者仅有胆源性腹痛，此型患者的胆道测压异常率为12%~59%。???? 处理 对于症状典型、临床符合诊断标准的胆道型患者，无须行胆道测压，可直接实施内镜下括约肌切开术（EST）。对于临床表现符合胆道型诊断的患者，可考虑SO压力测定，但须权衡患者受益与可能的并发症风险。型患者在测压前应接受质子泵抑制剂（PPI）、解痉剂与抗精神药物的经验性治疗。对于在胆道型或型患者中出现测压异常者，可实施EST。????胰腺型SO功能紊乱???? 胰腺型SO功能紊乱多见于中年女性，患者常表现为间歇性、发作性上腹痛，发作时伴有血淀粉酶或脂肪酶升高，有时可伴有肝脏酶学异常。经反复检查不能发现患者的确切病因，临床常诊断为特发性复发性胰腺炎。在胰腺型SO功能紊乱患者中，胰管SO测压异常发生率为15%～72%。????诊断策略 功能性胰腺型SO功能紊乱的诊断必须同时满足以下2项标准： 符合胆囊与SO功能紊乱的特点， 血淀粉酶或脂肪酶升高。????罗马专家委员会推荐，在诊断前须排除引起胰腺炎的其他病因。首先，应进行肝脏及胰腺酶学检查，通过腹部B超或CT检查以除外器质