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第一节 病人与疾病 —两个不同的关注中心 案例1. 一位45岁的男性,患糖尿病5年,一直在一家大医院的内分泌科门诊进行治疗。由于数种口服降糖药物同时合用,且已用至最大剂量,血糖控制仍不理想,专科医师建议患者改用胰岛素治疗。患者不仅不愿接受,而且极为不高兴,并出现焦虑和抑郁情绪,血糖控制更加不理想。 作为一名全科医生,你应如何处理? 你的优势在哪里? 一、医师的关注中心:——疾病和病人 思考 疾病和病人 是两个完全不同而又密切相关的概念,是医师职责的两个中心范畴。 祖国医学——中医学 整体观念 二、生物医学模式—“以疾病为中心”存在的缺陷 ① 以疾病为中心,忽视人的需求 ② 医患关系疏远,病人依从性降低。 ③ 医师思维的局限和封闭。 忽略了病人的整体性和人文社会背景。 强调病人是有着偏离正常生理情况的生物体,而忽视心理、社会因素 但是:疾病总是属于病人的。 孤立的器官、系统的疾病是不存在的; 疾病总是影响病人的日常生活、家庭生活和社会生活,疾病和生活问题是分不开的 例:骨折对运动员和教师,结果不同 二、“以人为中心”的生物—心理—社会医学模式 (一)病人的宏观和微观世界 人具有:自然性和社会性 微观世界( microcosmic world ) 宏观世界( magnificent world) 生物—心理—社会医学模式 认为:人的生命是一个开放的系统,通过与周围环境(自然环境和社会环境,宏观世界)相互作用,以及系统内部(微观世界)调控能力,解决健康状况。 病人是既具有疾病特征(微观世界),又具有社会文化背景(宏观世界)的个体,是具有其独特个性的人,因此应提供“以人为中心的健康照顾”。 (二)以病人为中心模式的基本点——进入病人的世界,了解人的个性 用病人的眼光看待疾患,病人的需求和期望与生理性疾病同等重要,同时强调病人的自主性。全科医生采取以病人为中心的态度,通过通话与交流,了解病人的背景,进入病人的宏观世界,并发挥其主观性,从而达到促进健康的目的。 病人是一个身心统一的整体,精神和躯体是不可分割的 ,了解病人的病理生理过程和病人的心理过程。 完整的社会背景,对人的健康产生影响 第二节 以病人为中心的临床策略 一、了解病人的背景资料 1.社会背景 主要指职业、文化修养、宗教信仰、政治地位、经济状况、社会关系以及社会价值观念等。 2.社区背景 主要指社区环境、社区服务、社区文化、社区资源、社区意识和社区影响力等。 3.家庭背景 主要指家庭结构与功能状况、家庭角色、家庭资源、家庭关系以及家庭交往方式等。 4.个人背景 主要指性别、年龄、气质与性格、需要与动机、爱好与兴趣、事业与抱负、生活挫折与矛盾等。 二、了解病人就医的主要原因 Mcwhinney在其《超越诊断》一文中归纳了促使病人就诊的主要原因: 1.人体(躯体)的不适超过了忍受的限度 2.心情焦虑达到了极限 3.出现信号行为(signal behavior) 4.出于管理需要的原因 5.机会性就医 6.周期性健康检查或预防、保健的目的 7.随访(follow-up) 三、了解病人对医生的期望 ①对医生高尚医德的期望; ②对医生高超医疗技术的期望。期望医生能迅速作出诊断,并能药到病除; ③对医生服务态度和技巧的期望。病人希望医生对自己的问题有一个清晰印象,希望有机会参与和医生共同的讨论,发表自己的意见和看法,最后能与医生一起决定解决问题的方案 ④对就诊结果的期望。无论疾病的难度、转归与预后如何,病人不希望听到医生说:我已经无能为力了;或你的问题属于另一专科;或回家休息,吃点、喝点就行了。即使疾病可能是无法治愈,全科医生仍应全力以赴地帮助病人,始终为病人负责;而不是借口回避。越是困难的时候,病人越希望有一个可以信赖的医生能帮助他; ⑤需要医生提供其他方面帮助的期望。如开病假条、诊断证明,做体检以及说服相关人员等。 (四)了解病人的需要 马斯洛关于人的需要理论认为:人的需要由低级到高级,可分为5个层次。一般来说,人的需要从低到高,随着下一级需要的满足而产生高一级的需要。越是低级的需要往往越是强烈,而高级需要一旦形成又可以压倒其他低级需要。病人既有一般人所具有的各种需要,还有一些因患病而产生的特殊需要。 1.生理需要 2.安全的需要 3.归属和爱的需要 4.自尊的需要 5.自我实现的需要 因此,全科医生对不同的需求不同的对待: (1)无病时,理解病人的疾患,并作适当处理 (2)疾病早期阶段,及早发现,正确处理 (3)疾病确诊后,做好病人管理 五、患病体验 患病体验(illness experience) 是指病人经历某种疾患时的主观感受。同种疾病的患病体验也因个体的差异与客观
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