山东省临床护理质量与安全监测指标.docVIP

山东省临床护理质量与安全监测基础监测指标（） 项目 指标名称 适用 范围 计算与评价 改善标准 备注 结构指标 护士配置 三级 医院 计算方法： 普通病房护士人数与开放床位数之比≧0.4:1，每名护士平均负责的患者≤8个 重症监护病房护士人数与开放床位数之比≧2.5-3:1，护患比≧2.5-3:1。 新生儿病室护士人数与实际开放床位之比≧0.6:1，新生儿监护病房护患比≧1.5-1.8:1 手术室护士人数与手术间数量之比≧3:1 评价方法：护理部汇总分析 逐步优化 1、《三级综合医院评审标准与评审细则（2011）》：第一章，1.1.1.1条款；第四章，4.5.8.2条款，4.9.1.1.2条款；第五章，5.2.3.1条款，5.5.1.2.1条款，5.5.3.2.1条款。 2、《中华人民共和国护士管理条例》第四章，第二十条 3、《中国护理事业发展规划纲（2011- 2015年）》 4、《2012年推广优质护理服务工作方案》 护士在本单位的执业注册率（%） 所有医院 计算方法： 在医院执业的护士均需取得执业资格，在本单位的执业注册率100% 评价方法：护理部汇总分析 比率 上升 1、三级综合医院评审标准与评审细则（2011）第六章，6.1.3.1条款 2、《中华人民共和国护士管理条例》第四章，第二十一条 在岗人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率（%） 所有护理单元 1、计算方法： 2、评价方法：三级质控管理人员均进行监管， 比率 上升 1、三级综合医院评审标准与评审细则（2011）：第四章，第2节4.2.3.1条款。 山东省临床护理质量与安全监测基础监测指标（） 项目 指标名称 适用 范围 计算与评价 改善标准 备注 高危患者入院时压疮风险评估符合率（%） 所有入院患者 1、计算方法： 2、评价方法：三级质控管理人员均进行监管，逐级上报，护理部汇总分析。护士按照本院相关制度规定的评估要求评估视为“符合” 比率 上升 1、《三级综合医院评审标准与评审细则（2011）》：第三章，第3节3.8.1.1条款。 高危患者入院时跌倒/坠床风险评估符合率（%） 所有入院患者 1、计算方法： 2、评价方法：三级质控管理人员均进行监管，逐级上报，护理部汇总分析。护士按照本院相关制度规定的评估要求评估视为“符合” 比率 上升 1、《三级综合医院评审标准与评审细则（2011）》：第三章，第7节3.7.1.1条款。 2、《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第三版）》：国际患者安全目标：目标6（减少患者跌倒所致伤害的风险）。 危重患者风险评估率（%） 所有住院危重患者 1、计算方法： 2、评价方法：三级质控管理人员均进行监管，逐级上报，护理部汇总分析。危重患者即医嘱“病危”、“病重”的患者。 比率 上升 1、《三级综合医院评审标准与评审细则（2011）》：第五章，第3节5.3.4.2条款。 2、《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第三版）》：第一部分，第四章(患者的医疗护理)：COP.1，COP.2，COP.3.9条款。 医疗器械消毒灭菌合格率（%） 消毒供应室 计算方法： 2、评价方法：三级质控管理人员均进行监管，逐级上报，护理部汇总分析。 比率 上升 1、《三级综合医院评审标准与评审细则（2011）》：第五章第5节，5.5.2所有条款。 2、《中华人民共和国卫生行业标准：医院消毒供应中心管理规范》。 山东省临床护理质量与安全监测基础监测指标（） 患者身份识别正确率（%） 所有患者 计算方法： 2、评价方法：三级质控管理人员均进行监管，逐级上报，护理部汇总分析。护士按照本院相关制度规定的身份识别方法及查对规范正确落实方可视为患者身份识别正确，一项不符合即视为“不正确”。 比率 上升 三级综合医院评审标准与评审细则 （2011）：第三章，第1节所有条款。 2、《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准》：国际患者安全目标，目标1（正确识别患者）。 重点环节交接落实率（%） 所有重点环节交接患者 计算方法： 2、评价方法：三级质控管理人员均进行监管，逐级上报，护理部汇总分析。护士按照本院相关制度规定的交接内容要求全面、正确落实，一项不符合即视为“未落实”。 比率 上升 1、三级综合医院评审标准与评审细则（2011）：第二章，第4节2.4.3.1条款。 2、《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准》：第一章：医疗可及性及连续性。 仪器设备规范操作合格率（%） 所有护理单元 1、计算方法： 2、评价方法：三级质控管理人员均进行监管，逐级上报，护理部汇总分析。依据护理部、科室的相关操作规程完成，达视为“操作合格”。比率 上升 1、三级综合医院评审标准与