精益工具之事故树分析法讲义.ppt

不断求索 追求卓越 * http:// 不断求索 追求卓越 * http:// CHPS精益工具之事故树分析法(ATA)单位：制造物流部安全环保处时间：2012年03月08日 第1章 概述 第2章 事故树的符号及其意义 第3章 布尔代数化简事故树 第4章 事故树的定性分析 第5章 事故树的定量分析 1 概述 1.1 事故树的定义 形似倒立着的树。树的“根部”顶点节点表示系统的某一个事故，树的“梢”底部节点表示事故发生的基本原因，树的“枝杈”中间节点表示由基本原因促成的事故结果，又是系统事故的中间原因；事故因果关系的不同性质用不同的逻辑门表示。这样画成的一个“树”用来描述某种事故发生的因果关系，称之为事故树。 从脚手架上坠落死亡 脚手架很高、地面坚硬、中间无安全网 从脚手架上坠落 工人失控坠落 安全带没起作用 + 身体重心超出脚手架 + 在脚手架上滑倒 身体失去平衡 安全带失效 没带安全带 + + 安全带损坏 忘带 支撑物损坏 因走动 取下 T X8 X1 X2 X3 X4 X5 X6 X7 A1 A2 A3 A4 A5 · 1.2 事故树举例 1.3 事故树的作用 1.3.1 设计新的工艺流程、机械设备和操作方法时，可用此进行安全评价 对于新设计的工艺流程等分析对象，可以把能发生的事故作为顶上事件，再根据它们的特点以及收集到事故经验等逐步进行分析。 1.3.2 用事故树分析事故 事故树是分析事故原因的有利武器，它既能找到事故的真实原因，又能找到包括潜在因素在内所有事故原因。并能显示出它们与顶上事件的逻辑关系，使安全措施建立在可靠的基础上 1.3.3 用事故树作事故统计和调查 在进行事故统计和调查时，借助事故树进行分析，可明显看出各种事故起因的比例。这样对企业狠抓安全工作的重点，改进设备安全部件，创造安全条件很有用处。 1.3.4 用事故树进行安全教育 事故树是以分析事故原因的思路展开的。通过编制，可以熟悉生产过程，了解发生事故的条件，因此，无论对技术人员或操作工人来说都是进行安全教育的一个很好手段。 1.4 事故树分析法的步骤 熟悉系统 确定顶上事件 修改简化事故树 建造事故树 调查事故 调查原因事件 收集系统资料 定性分析 定量分析 制定安全措施 1.4.1 熟悉系统 全面掌握系统事故的基础和依据，收集、调查所分析系统过去、现在以及将来可能发生的事故，同时还要收集、调查同类系统曾发生的所有事故，有利于确定事故类型。 1.4.2 确定顶上事件 根据事故调查和统计分析的结果参照事故发生的频率和事故损失的严重程度两个参数来确定。 1.4 事故树分析法的步骤 熟悉系统 确定顶上事件 修改简化事故树 建造事故树 调查事故 调查原因事件 收集系统资料 定性分析 定量分析 制定安全措施 1.4.3 绘制事故树 把事故树顶上事件与引起顶上事件的原因事件，采取一些规定的符号，按照一定的逻辑关系，连接起来并绘成不成圈的连通图。 1.4.4 事故树定性分析 定性分析是事故树分析的核心内容。其目的是分析某类事故的发生规律及特点，找出控制该事故的可行方案，并从事故树结构上分析各基本原因事件的重要程度，以便按轻重缓急分别采取对策。 1.4 事故树分析法的步骤 熟悉系统 确定顶上事件 修改简化事故树 建造事故树 调查事故 调查原因事件 收集系统资料 定性分析 定量分析 制定安全措施 1.4.5 事故树定量分析 事故树定量分析是用数据来表示系统的安全状况。 1.4.6 制定安全措施 在定性或定量分析的基础上，根据各可能导致事故发生基本事件组合（最小割集或最小径集）的可预防的难易程度和重要度，结合本企业的实际能力，定出具体、切实可行的预防措施，并付诸实现。 2 事故树的符号及其意义 2.1 事件符号 表示顶上事件和中间事件,需要进一步往下分析的事件 表示基本原因事件，不能再往下分析的事件 矩形符号 圆形符号 表示省略事件,不能或者不需要往下分析的事件 菱形符号 表示正常事件，是指系统在正常工作条件下必定发生的情况，而不认为是需要修正的故障 屋形符号 2.2 逻辑门符号 它是用于连接各个事件，并表示逻辑关系的符号。树中的逻辑门，除下述的非门和限制门外，至少应有两个输入而只有一个输出。 2.2.1 与门（AND gate） 表示B1和B2同时发生时，A事件才发生。其表达式为： A=B1?B2（逻辑乘） 举例：串连的电路开关，只有每个开关都合闸时，电路才能构通。 A B1 B2 · ＋ 2.2.2 或门（OR ga