自考护理学基础第二十一章 医疗护理文件应用精要.pptVIP

本章重点难点 本章重点是病案记录的原则，医嘱的内容、种类、处理原则、方法及注意事项，护理记录单和护理病历的书写。本章难点是医嘱的处理、护理记录单的书写。在学习过程中通过教师的讲解、示教及实践等方式学习有关内容。通过自学拓展知识面，利用《学习指导》检验所学知识的掌握情况。 第一节 医疗护理文件的重要意义 医疗护理文件又称“病历”或“病案”。记录 患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的 诊断和治疗有重要的价值 其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理 人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是 档案资料的重要组成部分，且具有法律效力 内容：门诊病历、住院病历 一、重要意义 1.是诊断、治疗、护理的重要依据 2.提供病人的信息资料 3.提供医疗教学与科研的重要资料 4.提供法律依据 5.提医疗质量、技术水平评价依据 6. 提供防病治病和流行病学的依据 -是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据；是衡 量医院科学管理水平高低的标志之一 医疗护理文件的重要意义 认真、具体、准确、及时、真实、完整、全面 运用医学术语，措词简单、清楚、扼要 用蓝钢笔书写逐项填写，字体公整，表格整洁 不可任意涂改，涂改处要盖章或签全名，以示负责 署名处签全名，签名者要为自己书写的文件负责 -病人的基本资料必须准确无误 -记录者必须是执行者，内容为客观事实 -记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间 -有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名 一、体温单 体温单记录了病人的生命体征和其他情况，通过阅读可以了解疾病的变化与转归，为迅速掌握病情提供重要依据。因此，病人在住院期间，体温单应排列在住院病历的首页，以便查阅 （表21-1）。 （一）体温单的内容 体温单包括：病人的姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院号；体温、脉搏、呼吸、血压；出入院、手术、分娩、转科或死亡时间；病人出入量、体重、药物过敏及其他情况等。 （二）体温单的填写方法 1．眉栏 （1）用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号等项目。 （2）“入院日期”栏：用蓝钢笔填写，每页第1天填写年、月、日，中间用短线隔开如“2004–01–13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 （3）“住院日数”栏：以阿拉伯数字用蓝笔填写，自入院日起连续写至出院日。 （4）“术后日数”栏：用红钢笔填写手术或分娩后日期，以手术（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第一日，用阿拉伯数字依次填写至第14日止；如在14天内再次手术，则停写第一次手术天数，于第二次手术当日写Ⅱ-0，连续填写至14天为止。 2．40～42℃之间 （1）填写内容：用红钢笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。 （2）填写方法：纵行填写，如“手术—九时十分”（表21-1），其中破折号占两小格；如果时间与体温单上的整点时间不一致时，填写在靠近侧的时间栏内。如“八时十分入院”则填写在“10”栏内，下午“十三时二十分”手术，则填写在“14”栏内。 （3）手术不写具体手术名称。 3．体温、脉搏、呼吸曲线 （1）体温曲线 1）体温从35℃至42℃每一大格为1℃，每一小格为0.2℃ 在37℃处用红横线明显标识。 2）用蓝笔绘制，口温符号为“●”、腋温为“×”、肛温 为“○”，相邻两次符号之间用蓝线相连。 3）物理或药物降温30min后所测温度，用红圈“○”表示， 绘在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温 度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝线相连。 （2）脉搏曲线 1）脉率从20次/min至180次/min，每一大格为20次/min，每一小格为4次/min，在80次/min处用红横线明显标识。 2）用红笔绘制，脉率符号为红实点“●”，心率符号用红圈“○”。相邻的脉率或心率用红线相连。 3）绌脉时相邻心率用红线相连，在脉率和心率之间用红笔划线填满。如体温和脉搏在同一点上，应先绘制蓝色体温符号，外划红圈以表示脉搏。 （3）呼吸曲线 呼吸从10次/min至40次/min，每一大格为10次/min，每一小格为2次/min，用蓝笔绘制，符号为“○”，相邻的呼吸符号用蓝线相连。 4．底栏 （1）各栏已注明计量单位名称，只需填写阿拉伯数字。 （2）入量：用蓝笔记前一日24h的摄入总量。 （3）大便次数：每日记录一次，用蓝钢笔记前一日的大 便次数，未排大便记“0”，大便失禁以“*”表示， 灌肠以“E”表示