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广东排污许可证申请表南海区环境保护局
附件3
广东省排污许可证申请表
□申领 √换证 □变更
一、申请单位基本情况(申请单位填报)
*单位名称(公章) XXX有限公司 组织机构代码 □□□□□□□□-□(□□) 中心位置经度 □□□°□□′□□″ 中心位置纬度 □□°□□′□□″ 单位地址 佛山市 南海区 狮山镇(街道) XXX工业区 号 联系电话 XXX 邮政编码 XXX 法定代表人 XXX 环保负责人及联系电话 XXX *行业类别 (按环境影响评价报告书(表)内行业类别填写) 排污种类 1、废水√; 2、废气√; 项目类型 1、新建项目□; 2、现有项目√; 3、改、扩建项目□ *新鲜用水量(万吨/年) 12 *能源消耗量(万吨标煤/年) 0.8 废水排放量(万吨/年) 9 废气排放量(万标立方米/年) 1226 主要生产工艺
(可附页) 注:*指标填报请参考表格后附“服务指南摘要”。
废水治理设施处理能力(吨/日) 300 废水处理工艺
(可附页) 废气治理设施处理能力(标立方米/时) 32000 废气处理工艺
(可附页) 变更内容及原因
(变更类别填写) 其他 二、水污染物排放情况(申请单位填报)
排污口数量 1 自动监测装置数量 1 排放去向 1、直接进入江河、湖、库等水环境 √ 2、进入城市下水道(再入江河、湖、库)□ 3、进入城市污水处理厂 □ 4、直接进入污灌农田□ 5、进入地渗或蒸发地 □ 6、进入其他单位□ 7、工业废水集中处理厂□ 8、 其他□ 受纳水体 XXX水道 排污口信息 排污口
编号 排污口
名称 是否安装自动监测装置 自动监测
污染物种类 WS-xxxxx-1 是 化学需氧量、氨氮、Ph值 年废水排放量限值(万吨/年) 10 年度污染物排放量限值(吨/年) 化学需氧量: 150 氨氮: 20
总镍: 总铬: 其他: 废水排放执行标准 《XXX水污染物排放标准》 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 化学需氧量 80mg/L 氨氮 10 mg/L 悬浮物 50 mg/L 五日生化需氧量 20 mg/L 总磷 0.5 mg/L 注:排污口、污染物可附页。
三、大气污染物排放情况(申请单位填报)
排污口数量 1 自动监测装置数量 1 排污口信息
排污口
编号 排污口
名称 是否安装自
动监测装置 自动监测
污染物种类 FQ-xxxxx-1 否 年废气排放量限值(万标立方米/年) 1500 年度污染物排放量限值(吨/年) 二氧化硫:300 氮氧化物: 300 VOCs:
颗粒物(烟粉尘): 50 其他: 废气排放执行标准 《锅炉大气污染物排放标准》 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 颗粒物 30 mg/L 二氧化硫 300 mg/L 氮氧化物 200 mg/L 注:排污口、污染物可附页。
四、申请单位需提交的相关材料
名称 是否提供 申领 1.申请单位营业执照或组织机构代码证法定身份证明(必交) 2.建设项目环境影响评价批复文件(必交) 3.建设项目环境保护竣工验收批复文件(必交) 4.排污口规范化验收(核查)意见(必交) 5.按规定应安装污染源自动监控设施的,提交自动监控设施验收合格资料(选交) 6.污染物(废水、废气及固废)申报登记资料(包括集中供热合同、纳污证明、锅炉注销证明或危险废物处置合同等反映排污情况的资料)(选交) 换证 1.最近一年内符合环境监测频次要求的环境监测数据报告(必交) 2.现有企业原排污许可证正、副本(原件)(必交) 3.重点排污单位污染物排放自动监控装置的验收材料 3.是否提交“污染源自动监控相关资料”,按项目环评批复意见及国家、省和市关于自动监控安装文件的要求;
4.是否提交“污染物申报登记相关资料”,根据项目现状对比原有环评批复、验收意见,涉及反映废水、废气及固废(含危险固体废物)发生变化的资料,需提供a.废水类:纳污证明(项目的污水排入工业或生活污水集中处理厂的);b.废气类:集中供热合同(项目采用第三方的供
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