妊娠晚期出血诊治思路.docVIP

妊娠晚期出血诊断及处理 妊娠晚期出血与见红的区别 妊娠晚期出血的临床表现： 发生时间：妊娠晚期、临产后 出血量：较多，往往多余月经量，甚至致命性的出血 出血的性状及颜色：鲜红色及暗红色血液，可伴血块 伴随症状：无痛性，也可为持续性的下腹痛、腰痛；可伴胎心异常 临床意义：病理性 见红的临床表现： 发生时间：妊娠晚期、临产后 出血量：少，少于月经量 出血的性状及颜色：粉红色及淡咖啡色血性分泌物 伴随症状：可伴阵发性下腹痛、腰酸；无胎心改变 临床意义：生理性，为临产先兆 二、妊娠晚期出血的原因 前置胎盘 妊娠晚期出血最常见的原因 胎盘早剥 胎盘前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈疾病：宫颈癌、宫颈糜烂、宫颈息肉 阴道疾病：阴道息肉、阴道曲张静脉破裂、阴道粘膜破裂 三、前置胎盘 概念：妊娠28周后，胎盘附着在子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露。 病因： 子宫内膜病变或损伤：多次刮宫、分娩、子宫手术史 胎盘面积过大：双胎胎盘 胎盘异常：副胎盘、、膜状胎盘 受精卵滋养层发育迟缓 分类： 完全性前置胎盘：又称中央性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口 部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口 边缘性前置胎盘：胎盘下缘到达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口 胎盘下缘与宫颈内口的关系，可因宫颈管的消失、宫口的扩张而改变 临床表现 症状 典型症状：妊娠晚期发生无诱因、无痛性反复阴道出血 阴道出血发生时间的迟早、反复发生的次数、出血量的多少与前置胎盘类型有关 完全性前置胎盘：初次出血时间早，多在妊娠28周左右，反复发生出血次数多，出血量多 边缘性前置胎盘：常发生在孕足月或临产后，出血量少 部分性前置胎盘：初次发生出血的时间、反复发生的次数、出血量的多少介于两者之间 体征： 先露髙浮——胎盘位于先露下方，阻碍先露下降 耻骨上方听见胎盘杂音，与胎心率一致的吹风样低响音 子宫软，无压痛，大小与妊月相符，胎位胎心清。临产时宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛 患者的一般情况与出血量有关：大量出血呈现休克症状 四、诊断 1、病史：高危因素、临床症状及体征 2、B超检查：主要的诊断依据 3、产后检查胎盘、胎膜：回顾性的诊断依据 五、对母儿的影响 1、产后出血 2、胎盘植入 3、产褥感染 4、早产、围产儿死亡率高 五、处理 处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染 （一）期待疗法： 适应症：用于妊娠＜34周，胎儿体重＜2000g，胎儿存活，阴道出血不多，孕妇能胜任继续妊娠 方法：1、一般治疗：绝对卧床休息直至阴道出血止；间歇吸氧；密切观察阴道出血量；监护胎儿宫内情况；心理疏导。期待期间禁止肛查、阴道检查。 抑制宫缩： 硫酸镁、利托君、沙丁胺醇 促胎肺成熟：地塞米松 对症、支持治疗：纠正贫血 （二）终止妊娠 终止妊娠的指征：1、反复多量出血，无论胎儿是否成熟，为母亲安全考虑。 胎龄达到36周。 胎龄未达36周，胎肺已成熟或出现胎儿窘迫者。 终止妊娠的方式的选择： 阴道分娩：部分性、边缘性前置胎盘，阴道出血不多，无其他剖宫产因素存在者 剖宫产：完全性前置胎盘；部分性、边缘性前置胎盘，阴道出血多；部分性、边缘性前置胎盘，阴道出血不多，但有其他剖宫产指征存在者。 胎盘早剥 概念：妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。妊娠晚期严重的并发症，起病急，发展快，发现处理不及时可危及母儿生命。 二、病因 1、孕妇血管病变：妊娠高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变 2、机械性因素：外力作用、脐带过短、羊膜腔穿刺时刺破附着在子宫前壁的胎盘血管 3、宫腔压力骤减：羊水过多破膜时、双胎分娩第一胎娩出过快 4、子宫静脉压突然升高：妊娠晚期或临产后，孕妇长时间仰卧，压迫下腔静脉，血液回流障碍，子宫蜕膜静脉床淤血破裂，致胎盘早剥。 三、根据病理分型： 显性剥离或外出血型 隐形剥离或内出血型 混合性出血型 四、临床表现 症状：1、持续性的腹痛、腰痛或腰背部疼痛，症状与胎盘剥离的面积呈正比。 2、阴道出血：出血量常不多，贫血程度与阴道出血量不符。 体征：1、子宫大于孕周，有压痛，张力大，严重者呈板样，宫缩间歇期子宫不松弛。 2、胎位不清，胎心异常或消失。 3、休克症状：恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等。 血性羊水：产程中发现。 产后检查胎盘，发现胎盘压迹、，陈旧性凝血块。 辅助检查 B超：胎盘位置正常，胎盘与子宫壁之间出现液性低回声暗区，胎盘异常增厚。若为外出血型上述症状不典型。 实验室检查：血常规、凝血功能检查 五、诊断 根据病史、症状、体征、B超、实验室检查一般临床诊断不难。 六、并发症 1、凝血功能障碍 2、子宫胎盘卒中：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫