[医药卫生]危重病人护理常规2教案.docVIP

遵义市第一人民医院 危 重 患 者 护 理 常 规 护理部 2011年 危重患者护理常规 目录 危重病人基础护理常规 昏迷患者护理常规 休克患者护理常规 脑疝护理常规 气管切开患者护理常规 气管插管患者护理常规 使用呼吸机患者护理常规 深静脉置管患者护理常规 胸腔闭式引流护理常规 （血）气胸护理常规 腹部外伤性多脏器损伤护理常规 癫痫持续状态护理常规 上消化道大出血护理常规 呼吸衰竭护理常规 心力衰竭护理常规 急性肾衰竭护理常规 儿科危重患者护理常规 一、危重病人基础护理常规 ⒈ 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 ⒉ 及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊ 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时积极行术前准备等 ⒋ 卧位与安全 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀（坠）。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 ⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置处于备用状态。 ⒌ 严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 ⒍ 遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可实施。 ⒎ 保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。 ⒏ 保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 ⒐ 视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 ⒑ 基础护理 ⑴ 做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵ 晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。 ⑶ 保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 ⑷ 做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸ 加强皮肤护理，预防压疮。 ⒒ 心理护理：及时巡视、关心病人，据情况作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人、家属的信任、配合和理解。 二、昏迷患者护理常规 ㈠观察要点 ⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。 ⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。 ⒊观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。 ⒋注意检查患者粪便的颜色、性质。 ㈡护理要点 ⒈呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。 ⒉建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。 ⒊保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。 ⒋保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。 ⒌促进脑功能恢复：抬高床头30～45度，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。 ⒍维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。 ⒎维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上擦浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。 ⒏注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。 ⒐预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50℃，不能直接接触皮肤，防止烫伤。 ⒑预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1～2h翻身一次。 ⒒眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水清洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。 ㈢健康教育 ⒈取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。 ⒉心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在的价值，以增加战胜疾病信心。 三、休克患者护理常规 ㈠观察要点 ⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心