严重心律失常的治疗精选.pptVIP

严重心律失常的治疗 李培杰 何谓严重心律失常？ 目前尚无确定概念。 我的理解是： 1.该心律失常的发作能即刻危及生命，如室颤、多形 性室速、心室律＜30次/分的心动过缓等。 2.该心律失常的发作能引起或加重血流动力学障碍， 如持续性室速、心室律极快的房颤或房扑、高度或完 全性房室传导阻滞等。尤其是伴有器质性心脏病者。 3.该心律失常的发作能对患者的预后产生不良影响， 如器质性室早。 恶性室性心律失常的诊断与治疗程序 恶性室性心律失常系指致命性心律失常，它包括： 1.心室率＞230次/分的单形性室性心动过速。 2.心室率逐渐加速的室性心动过速，有发展成心室扑 动或/心室颤动的危险。 3.室性心动过速伴血液动力血障碍，出现低血压、休 克和左心衰竭。 4.多形性室性心动过速，发作时伴昏厥。 5 特发性心室扑动或/和颤动临床特征为阿-斯综合 征发作。 病因 恶性室性心律失常通常发生于器质性心脏病患者，而无 器质性心脏病或电生理异常证据者极少发生。常见病因 如下： 1.心脏停搏或心室颤动抢救成功的幸存者：这类患者几 乎都伴有严重的心血管病，尤其以冠心病（以冠心病三 病变为主）、心肌病和心瓣膜病为最常见，并伴左心室 功能障碍（左心室射血分数≤30%）。 2.心肌梗塞后或扩张性心肌病合并的反复发作的持续性室性心动过速：心肌梗塞后此型心律失常的发生率约为1%—3%，比率虽不高，但其绝对数量很大，因为心肌梗塞是一种常见的疾病。 3.先天性或获得性长Q—T间期综合征：Q-T间期代表心室除极和复极的全部时间，Q-T间期的长短与心率有关，故临床上常采用心率矫正值，既Q-Tc，计算公式为Q-Tc=Q-T/ R-R，R-R为基本心动周期，以秒为单位。Q-Tc值应小于0.40秒。致使Q-T间期延长的原因很多，Jackman将其分成三种类型，即间歇依赖性长Q-T间期综合征、肾上腺素依赖性长Q-T间期综合征，中间型长Q-T间期综合征。 4.特发性短QT间期综合征：QT间期指体表ECG QRS 波起点至T波终点的时间间隔，代表心室肌除极和 复极的总时间。QT间期受心率影响大，生理状态 下，心率快时，QT间期短，心率慢时，QT间期 长。心率在60----100次/分，QT间期的正常范围 为0.44----0.32sec。短QT间期是指QT间期短于 正常范围，按有无明确病因分为继发性和特发性 短QT间期。继发性者常为发热、低氧、高钙、交感神 经兴奋等原因引起，短QT常为一过性。原发性者QT 间期永远短于正常范围，提示其原因为固定因素或器 质性病变所致；短QT间期常呈家族聚集性，特发性短 QT间期伴心律失常者称为短QT间期综合征。其诊断 标准不一，目前多采用QT间期≤300ms的标准。 诊断 在器质性心脏病或Q-T间期明显延长或缩短的基础上出 现下列任何一种室性心律失常即可诊断。 1.心室率≥230/分的单型性室性心动过速。 2.心室率逐渐加速的室性心动过速，有发展成心室扑动或/和心室颤动。 3.室性心动过速伴血液动力学障碍，休克、和左心衰竭。 4.多型性室性心动过速，发作时伴昏厥。 5.特发性心室扑动或/和心室颤动。 鉴别诊断 1.良性室性心律失常：此类心律失常发生于无器质性心脏病证据的正常人，不会增加心血管意外的危险性，主要表现为室性早搏，也可有短阵室性心动过速，大多预后良好。 2.潜在恶性室性心律失常：这是一种介于与良性与恶 性心律失常之间的中间类型，在临床上它具有以下五个特点： （1）心电图上为频发或多形性室早，既呈复杂型或警告型心律失常； （2）均有明确器质性心脏病，常见于心肌梗塞后和心肌病的病人； （3）临床症状大多是器质性心脏病本身所致或兼有 心功能不全症状； （4）心律失常并不造成明显的血液动力学改变； （5）有心脏性猝死的潜在危险； 其中2，3，5是以良性心律失常的主要区别，4则 可做为以恶性心律失常的鉴别点。 治疗 一、 持续性单形性室速 血流动力学稳定 血流动力学不稳定 胺碘酮或利多卡因 直流电转复 200J 无效 200J