危重病与机械通气进展精选.pptVIP

上海市ARDS协作组工作 参加单位 上海市第一呼吸科, 中山肺科和外科ICU, 新华MICU, 瑞金肺科,上海市第六医院呼吸科, 长征急救科, 华山呼吸科,上海市肺科呼吸科, 华东RICU, 华山中心ICU, 仁济SICU 收治病例和治疗结果 2001年3月1日-2002年2月28日共收治108例病例,占同期收治ICU人数2%。男性65例，女性43例。 PaO2/FiO2= 112±40.3mmHg;APACHEII18.6 ±8.6分 住院死亡74例，死亡率68.5%。90天后死亡率71.3% 将外界新鲜气体送入肺内 通气 呼吸机-气道压力差 气体流量顺着压力差流动 氧合 改善通气/血流比值 扩张低通气/血流肺泡 减少肺毛细血管-肺泡静水压 呼吸支持策略 辅助呼吸支持 ASB BIPAP SIMV MMV PSV CPPV+IRV IRV+BIPAP 体外膜氧合器 （Extracorporal Membrane Oxygenation, ECMO) 血管内氧合器 （Intravascular Oxygenation, IVOX) 通气相关的病生理特点 气道阻力和肺顺应性均增高，伴有明显气道阻塞，时间常数延长，导致气体陷闭。 哮喘和COPD患者需机械通气时，常因为院内感染、气胸、心脏等并发症以及误吸和停机困难等合并较高死亡率。 机械通气目的 应用呼吸机放大患者的同步呼吸能力 减少呼吸功和焦虑， 恢复呼吸肌疲劳 避免机械通气并发症。 机械通气指导方针 如可能，使用非创伤通气，以避免应用人工气道合并的并发症。 如双水平气道正压通气(BiPAP)可适用于很多COPD患者。 NPPV NIPPV的成功率达80％—85％ 在治疗初4 h内可提高pH值，降低PaC02 减轻呼吸困难 且可缩短住院时间 进而降低死亡率和插管率 经鼻面罩机械通气治疗前后血气变化（X±S） 通气指导方针（续1） 如果需插管，应选择临床医生最熟悉的机械通气模式(如A/C，SIMV，经VV或PV通气)。 目前尚无证据表明哪一种模式有更大的优越性，但美国胸科学会医师建议避免使用由清醒患者触发的A/C VV，因其可增加肺内过充气、升高肺内压力。 通气指导方针（续2） 调整高峰吸气流量，满足患者需要。 在VV时，使用＞60L/min递减波形流量可满足大部分患者的要求。 通气指导方针（续3） 监测和减少动态过度充气(PEEPi)，包括减少TI，延长TE，减少f和/或VT，甚至接受允许性高碳酸血症(VT 8～12 mL/kg, f=6～8 b/min，TI=0.8－1.2 S)。 保持患者PaCO2在其平时正常范围(如PaCO2 =50～60 mmHg, pH 7.30～7.40)。 如果患者始动吸气费力，可设置相当于80% PEEPi的PEEPE。如果PIP因为PEEE开始升高，提示超过了安全PEEPE水平，应适当减少。 通气指导方针（续4） 监测Pplat，保持其＜35 cm H2O，避免肺泡过度膨胀和发生气压伤。 最后治疗患者的方案，通常根据医师偏爱以及所能动用的医疗条件而定。 通气指导方针（续5） 除非患者为严重的低氧血症需要高FIO2, 应尽可能使FIO2＜0.5保持PaO2在60～100 mmHg之间。 可使用低水平PEEPE，保证合适的PaO2 通气指导方针（续6） 压力控制通气(PCV)可能是较理想的通气模式之一。因为PCV可提供患者要求的按需流量，并可与后援频率一同设定TI，允许患者触发机械呼吸。 PCV对COPD患者更有利，PSV通气时可能会根据患者的主动呼吸类型产生太长或太短的机械呼吸，导致WOB增加和人机同步差，甚至发生PEEPi。 通气指导方针（续7） 提供适当湿化、支气管扩张剂和保持呼吸道卫生。 有感染时，需选用适当抗生素。 纠正可能影响通气的问题保证停机成功，如纠正营养不良，水电解质失衡。 1.控制/辅助通气 调节或设定的参数：吸、呼气压力，吸气时间或I：E比值。 控制/辅助面罩通气模式主要适用于自主呼吸较强的SARS患者。 在面罩通气治疗过程中应密切监测临床表现和血气变化，以便随时调整通气参数设定。 2.压力支持通气 经面罩压力支持通气适用于有一定自主呼吸能力的SARS患者，在患者自主呼吸的基础上，由呼吸机完成不足的通气量。 应该加用呼气末正压，以便改善氧合功能 通气量不足 气体经面罩和皮肤接触处溢出。 气体进入胃肠道，或因气道阻力过高致使气道峰压高，超过报警范围提前中止呼吸机送气。 人机不配也可提前中止呼吸机送气，造成通气量不足。胃肠胀气原因为气体经食道进入胃内。 胃肠胀气 食道括约肌可抵抗30 cmH2O左右压力。当气道峰压产生的咽部和食道压力高于此值后，即可使气体进入胃