历书写规范和核心制度.pptVIP

病程记录书写要求（3） 病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见 三级查房记录书写要求 病程记录须及时准确的反映三级查房情况 住院医师应详尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等 主治医师查房记录书写要求（1） 首次查房记录时间要求 病危者—入院后当天 病重者—入院后次日 一般病人—入院后48小时以内 遇节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房 主治医师查房记录书写要求（2） 首次查房记录内容要求 核实下级医师书写 病史有无补充 体征有无新发现 陈述诊断依据与鉴别诊断分析 提出下一步诊疗计划和具体医嘱 主治医师查房记录书写要求（3） 常规查房记录 病危者 至少每天一次 病重者 每日一次或隔日一次 一般病人 每周1?2次 主任医师查房记录书写要求 主任、副主任医师首次查房记录时间要求 72小时以内（三级医院） 病程记录中的上级医师查房记录要求 病 危 者——每天 病 重 者——48小时以内 病情稳定者——7天内 上级医师查房记录书写要求 不同级别上级医师首次查房时间顺序 主治医师在前 正副主任医师在后 危重患者抢救制度 一般由科主任、正（副）主任医师或职称最高的医师主持 及时向危重患者家属或代理人讲明病情或预后，充分履行告知义务 …… 抢救记录书写基本要求 病情变化情况