2015年医保医师讲义.pptVIP

解读医疗服务协议 主讲人：医保中心副主任 屠月 2015年4月 目 录 1、加强服务管理的重要性和紧迫性 2、定点医院现行服务中存在的问题 3、加强学习《两定服务协议》 （一）加强服务管理的重要性和紧迫性 医疗保险定点医院，既是向参保人员提供基本医疗服务和消费的主体，又是直接控制医疗费用的载体，还是负责与参保人员进行直接解释、沟通、落实医保政策的场所。 为了加强定点医院的管理，保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，构建和谐医保、医患关系，在市人社局和各个医疗单位自愿、平等、协商的基础上，签订了医保医师服务协议和定点医疗机构服务协议。 （二）当前定点医疗机构在服务中存在的突出问题 1、有意留存、或收取参保人员医疗卡，为其办理住院手续的挂床住院行为； （基本杜绝） 2、与参保人员串通，其他人住院使用参保人员医保卡，或同时两人住院使用一张医保卡进行计费的冒名顶替住院行为； 3、擅自降低住院标准，以现金返还、打折等方式进行诱导住院的行为或称为“拉客”； 4、明知不属医保支付范围的，为患者提供方便帮助其进入医保网络结算，骗取医保基金的; 相关处罚措施： 1、对不因病施治，违反诊疗常规或用药规范、夸大病情、分解处方、超量开药、重复开药的；违规收费、重复检查、过度检查、检查治疗项目与收费数量不一致的；对未列入医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务的；